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Name und Anschrift des Grundstückseigentümers

Name / Vorname
Straße/Hausnummer
Ort
PLZ
Erklärung für die Berechnung der Niederschlagswassergebühr
Tel.-Nr. für Rückfragen
Ort, Datum
Unterschrift
Ich versichere hiermit, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewisen gemacht zu haben. Außerdem wird jede Änderung der bebauten und befestigten Flächen innerhalb eines Monats nach Fertigstellung mitgeteilt.
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Kassenzeichen

Grundstücksbezeichnung

Straße/Hausnummer
Flurstück
Flur
Objekt-Nr.

1. Gesamte Grundstücksfläche

2. Bebaute / befestigte Fläche

2.1 Wohngebäude

2.2 Garage / Carport

2.3 Sonstige Fläche

insgesamt bebaute / befestigte Fläche

3.

Die Fertigstellung ist erfolgt am

Die Fertigstellung erfolgt voraussichtlich am

Niederschlag

(bitte nur volle Quadratmeter eintragen)

m ²
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Erläuterungen

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Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.
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