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1. Antragsteller/in

Name
Vorname
Ort
PLZ
Fachbereich Bildung, Kultur und Sport
ausgefüllt im Schulsekretariat abgeben oder senden an:

Beschreibung, warum Ihr Kind / Geschwisterkind mit ÖPNV bzw. einem Privatfahrzeug befördert werden muss:

Antrag auf Erstattung von Schülerfahrkosten, Beförderung
mit öffentlichem Personennahverkehr (ÖPNV)
bzw. mit Privatfahrzeug
Straße/Hausnummer
Telefon für evtl. Rückfragen
EMail-Adresse für evtl. Rückfragen
für das Schuljahr

2. Schüler/in

Name
Vorname
Ort
PLZ
Straße/Hausnummer
Schule
Klasse
Geburtsdatum
Klassenlehrer/in

Im gemeinsamen Haushalt mit dem/der zu befördernden Schüler/in leben folgende Kinder:

Name der zum Haushalt gehörenen Kinder
Geb.Datum
Klasse
besucht die Schule:

Ich bitte, den Erstattungsbetrag auf das nachfolgend genannte Bankkonto zu überweisen:

Name des Kreditinstituts
IBAN
BIC
Bankverbindung
Vorname
Name
Kontoinhaber (wenn dieser vom/von Antragsteller/in abweicht):
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.
Antrag auf Erstattung von Schülerfahrkosten, Beförderung
mit öffentlichem Personennahverkehr (ÖPNV)
bzw. mit Privatfahrzeug
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Es wird bestätigt, dass die Angaben bezüglich Schüler/in, Schule sowie Klasse richtig und vollständig sind.

Bestätigung der Schule

Ort, Datum
Unterschrift und Dienststempel der Schule
Festsetzung des erstattungsbetrages durch
den Schulträger

Berechnung der Erstattung Schülerfahrkosten

nicht

vom Antragsteller auszufüllen -

-

Berechnung der Mitnahmeentschädigung
km  x  0,13 €
Personen
zuzüglich Mitnahme-
Entschädigung für
Summe pro Schultag:
€  x
Schultage =
km  x  0,03 €  =
Bei Benutzung öffent-
licher Verkehrsmittel
Vergleichsberechnung:
Der niedrigere Betrag
von  =
wird erstattet.