Eingangsstempel
Antrag auf
Familienname
nur bei Abweichung Geburtsname
Vorname(n)
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
Geburtsort, Kreis, Land
Wohnanschrift (Straße, Platz, Hausnummer, PLZ, Ort)
Telefon-Nr.
Körpergröße
Augenfarbe
Ausgewiesen durch
Nr.
ausgestellt durch
am
Datum
Vorbestraft?
Bußgeldbescheid ergangen wegen Verstößen bei oder im Zusammenhang mit der Ausübung eines Gewerbes?
Wenn vorstehend ja, Art der Straftaten oder Ordnungswidrigkeiten angeben:
Ist ein Strafverfahren anhängig?
Ist ein Bußgeldverfahren anhängig wegen Verstößen bei oder im Zusammenhang mit der Ausübung eines Gewerbes?
Wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher Behörde und wie lautet die Anschuldigung?
Auflagen
und
Beschränkungen
(z.B.
selbstständige
Tätigkeit
gestattet?)
Aufenthalt in der BRD oder in der ehemaligen DDR von-bis bzw. seit
Bei Ausländern*  und Staatenlosen:
Aufenthaltstitel ist erteilt:
Ausstellung von
Zweitschrift(en)
Ausstellung von
beglaubigter/n Kopie(n)
bis
selbstständige
Tätigkeit
Tätigkeit als
Arbeitnehmer

2. Personalien des Antragstellers bzw. des gesetzlichen Vertreters der juristischen Person

Name der juristischen Person
Rechtsform (z.B. GmbH)
Ort und Nummer des Registereintrages
Anschrift der juristischen  Person (Straße, Platz, Hausnummer, PLZ, Ort, Telefonnummer)

1. Angaben zur juristischen Person

3. Angaben über persönliche Verhältnisse des Antragstellers bzw. des gesetzlichen Vertreters der juristischen Person

cm
durch das Landratsamt, die kreisfreie Stadt, die Gemeinde:
befristet bis
unbefristete Nieder-
lassungserlaubnis
Personal-
ausweis
Art des beabsichtigten Reisegewerbes:
Tätigkeit als Schausteller oder
nach Schaustellerart
Art der Tätigkeit (z.B. Autoscooter, Kinderkarussell, Schießbude usw.)
Haftpflichtversicherung abgeschlossen bei:
Versich.-Summe
Prüfbücher liegen vor für:
4. Angaben über die Gewerbeausübung
Anbieten folgender
gewerblicher Leistungen:
Aufsuchen von Bestellungen auf folgende gewerbliche Leistungen:
*)  Für Angehörigen bestimmter EU-Staaten (EU-Osterweiterung) gelten Sonderregulungen. Erkindigen Sie sich bitte erforderlichenfalls bei der/dem für Ihren Wohnort zuständigen Ausländerbehörde/Ausländeramt.

Bestell-Nr. 400 822 1009 402_0825
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Wappen der Gemeinde
Wurde bereits früher eine Reisegewerbekarte beantragt?
1.
Die
Angaben
des
Antragstellers
sind
Das Lichtbild stellt eindeutig die Person dar, für welche die Karte beantragt wurde*). Es ist rückseitig mit dem Vor- und Zunamen gekennzeichnet.
Anlagen:
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir bewusst, dass die Ausübung des Gewerbes vor Erteilung der Reise­
gewerbekarte mit Geldbuße bedroht ist.
Ort,
Datum
Unterschrift
des
Antragstellers
2.
Tatsachen,
die
eine
Versagung
der
Reisegewerbekarte
begründen
3.
Die Erteilung eines Führungszeugnisses zur Vorlage
bei
einer
Behörde
(Belegart
0)
4.
Auskunft
aus
dem
Gewerbezentralregister
Der Antragsteller wurde darauf hingewiesen, die Auskunft nach Erhalt der zuständigen Behörde nachzureichen.
sind
nicht
bekannt
sind
folgende
bekannt
1
Reise-
gewerbekarte
1
Auskunft
aus
dem
GZR
1
Führungs-
zeugnis
Wenn ja, so ist diese beizufügen oder es ist anzugeben, wann, von welcher Behörde und aus welchen Gründen der Schein versagt oder entzogen ist oder wann und an welche Behörde der Schein zurückgegeben wurde.

Stellungnahme der Gemeinde:

Ort,
Datum
Eingangsstempel
der
Behörde
Unterschrift
Bestell-Nr. 400 822 1009 402_0825
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.