Formular

Antrag auf Erteilung einer
Ausnahmegenehmigung

Straße, Nr.

Plz, Ort

Telefon

E-Mail

Anrede

Antragsteller

Bemerkungen für das Amt

Vorname

Zuname

Anschrift der zuständigen Behörde

Geburts-
datum

gemäß § 46 (1) Nr. 11
Straßenverkehrs-Ordnung (StVO)
zur Bewilligung von Parkerleichterungen für
Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher
Gehbehinderung und Blinde

Da ich die Vorraussetzungen des § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich hiermit einen Antrag auf Ausnahme-
genehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterungen.

Ich lege bei:

Passbild

(Rechtsverbindliche Unterschrift)

(Ort und Datum)

Antragsdatum

Uhrzeit

Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.

Die Hinweise zum

habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.

Datenschutz

weitere Datei - Anlagen

Schwerbehindertenausweis oder
Feststellungsbescheid

fachärztliches Attest

Eingangsbestätigung

nur erforderlich bei Beantragung eines vorläufigen Parkausweises

Ich bin schwerbehindert mit außergewöhlicher Gehbehinderung (aG) und weise dies durch Vorlage des Schwerbehindertenausweises bzw. Feststellungsbescheides des zuständigen Versorgungsamtes nach.

Ich bin blind (BI) und weise dies durch Vorlage des Schwerbehindertenausweises bzw. Feststellungsbescheides des zuständigen Versorgungsamtes nach.

Ich bin Schwerbehinderte/r mit beidseitiger Amelie bzw. Phokomelie.

Ich habe einen Antrag auf das Merkzeichen aG beim Nds. Landesamt für Soziales, Jugend & Familie gestellt und weise dies durch die Eingangsbestätigung nach. Außerdem füge ich ein fachärztl. Attest zur Bestätigung der außergewöhnlichen Gehbehinderung bei.