Formular

Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller,

bitte lesen Sie sich die unten stehenden Informationen aufmerksam durch. Danach bestätigen Sie bitte die Checkbox (neben der Anrede oben links), so dass sich der Antrag öffnet und Sie Ihre Antragsdaten eingeben können.

Bei Problemen oder Unklarheiten wenden Sie sich bitte, VOR Ausfüllen des Antrages, an:

05141 123245

oder

05141 123244.

Vielen Dank.

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Gehen Sie bitte wie folgt vor:

1. Antrag ausfüllen
2. Antrag ausdrucken und unterschreiben
3. unterschriebenen Antrag einscannen und im PDF Format abspeichern
4. unterschriebenen Antrag als Datei im, wie unter Punkt 1 vollzogen, ausgefüllten Antrag hochladen
5. weitere Dateien (Fahrzeugschein, Vor- und Rückseite Ihres Personalausweises/ Meldebescheinigung
ggf. Erklärung zur dauernden Nutzung eines Kraftfahrzeuges) ebenso hochladen
6. Antrag absenden über Button "Daten absenden" unten links und online stellen

Antrag
auf Erteilung eines
Bewohner - Parkausweises

Anschrift der zuständigen Behörde

Antragsdatum

E-Mail - Bemerkungen für das Amt

Ich beantrage einen Bewohner - Parkausweis (PKW oder gleichgestelltes Fahrzeug) für

KFZ - Kennzeichen

gemäß § 45 1 b Nr. 2 a Straßenverkehrsordnung
(StVO)

Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben oder die missbräuliche Nutzung die Aufhebung der Bewohnerparkgenehmigung und die Einziehung des Parkausweises zur Folge haben können.

Ort, Datum, Unterschrift
des Antragstellers

Straße, Nr.

Plz, Ort

Telefon

E-Mail

Anrede

Antragsteller/ Bewohner

Zuname

Vorname

Ich lege vor

Geburts-
datum

PA-Nr.

Fahrzeugart

Verfügung

(Nicht vom Antragsteller auszufüllen!)

I. Bewohner-Parkausweis gemäß § 45 (1 b) Nr. 2 a StVO erteilt.

Bewohnerparkbereich

gültig bis

II. Bewohner-Parkausweis ausgehändigt.

III. Gebührenbewertung

(Ort, Datum)

Straßenverkehrsbehörde

Unterschrift

IV. Zum Akt

Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.

Die Hinweise zum

habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.

Datenschutz

Sonstige Anlagen

Uhrzeit

Ich wohne dauernd in der vorgenannten Wohnung.

Ich bin Halter des vorgenannten Fahrzeuges.

Ich bin nicht Halter des vorgenannten Fahrzeuges, nutze es aber dauernd.

Ich habe keinen eigenen Stellplatz oder Garage.

Personalausweis/ Meldebescheinigung

Fahrzeugschein

Bescheinigung des Fahrzeughalters, wonach ich befugt bin, das Fahrzeug dauernd zu nutzen.

Vollmacht

Erklärung zur dauernden Nutzung eines Kraftfahrzeuges

Straße, Nr.

Plz, Ort

Zuname, Vorname

Das auf mich

zugelassene Fahrzeug mit dem Kennzeichen

habe ich

Straße, Nr.

Plz, Ort

Zuname, Vorname

Anrede

zur dauernden Nutzung überlassen.

(Ort, Datum, Unterschrift)