Vollzug der Straßenverkehrsordnung
Antrag
Ich / Wir beantrage(n) gemäß beigefügtem Regelplan/ Verkehrszeichenplan Nr.
den Erlass einer Verkehrsrechtlichen Anordnung zur Durchführung nachstehender näher bezeichneten Maßnahme mit
(Verkehrsbeschränkung)
(Verkehrssicherung für)
Ort/ Straße Nr.
Ortslage
Dauer der Sperrung
Grund der Sperrung
vom (Datum)
(Uhrzeit)
- bis zur Beendigung der Bauarbeiten -
(Uhrzeit)
längstens bis (Datum)
Art der Baumaßnahme
/
Vorgeschlagene
Umleitungsstrecke
über
frei bis (Ortslage)
Sondernutzung
Gestattungsvertrag/
Nutzungsvertrag
Sondernutzungs-
erlaubnis des Trägers
der Straßenbaulast


Es wird hiermit versichert, dass der Antragsteller die Verantwortung für die ordnungsgemäße Aufstellung der Verkehrszeichen und deren Beleuchtung sowie die Aufstellung und Bedienung einer erforderlichen Signalanlage übernimmt und die dafür entstehenden Kosten trägt. Ereignen sich Verkehrsunfälle, die durch diese Maßnahmen bedingt sind und mit ihnen in ursächlichem Zusammenhang stehen, so wird die Haftpflicht gegenüber dem jeweiligen Träger der Straßenbaulast in vollem Umfang übernommen.
Ort, Datum
Anlagen
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Geschäfts-
führer
Firma
Antragsteller
Ortsteil
Anschrift der zuständigen Behörde
Antragsdatum
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Handy
Name
Bitte nennen Sie den für die unten beantragte Maßnahme Verantwortlichen
weitere Anlagen
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
Uhrzeit
Die Hinweise zum
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
Datenschutz
auf Anordnung verkehrsregelnder Maßnahmen nach § 45 StVO
Sondernutzungserlaubnis-Nr.
vom
Im Vereinfachten Verfahren:
Bemerkungen für das Amt