Antrag auf Erteilung
I. Zur Inanspruchnahme von öffentlichem Verkehrsgrund beantragt
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Firma
Antragsteller
Anschrift der zuständigen Behörde
Antragsdatum:
gem. § 45 Abs. 6 StVO
I.
II.
gem. § 46 Abs. 1, Nr. 8 StVO
für Inanspruchnahme von öffentl. Verkehrsgrund (§ 32 StVO)
die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zur
anderer Grund
in
Soweit notwendig, ist eine Lageskizze anzufertigen, aus der
die Örtlichkeit der vorgesehenen Bauarbeiten hervorgeht.
Ort / Straße Nr.
/
Ortslage
von km bis km / von Haus-Nr. bis Haus-Nr.
Dauer der Maßnahme
bis
vom
Uhr
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Handy
Name
Verantwortlicher
Geschäfts-
führer
Uhr
Anzahl
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
Sonstige Anlagen
II. Ferner wird beantragt:
der Erlass einer verkehrsrechtlichen Anordnung gem.§ 45 Abs. 6 StVO
(Verkehrsbeschränkung bzw. Verkehrsverbote)
Grund der
Verkehrsbeschränkung
Art der
Verkehrsbeschränkung
Umleitungsstrecke
Es wird ausdrücklich versichert, dass der Antragsteller die Verantwortung für die ordnungsgemäßen Sicherungsmaßnahmen gengenüber dem ruhendem und fließenden Verkehr übernehmen, wenn die Ausnahmegenehmigung und Anordnung erteilt wird. Ereignen sich Unfälle (auch Verkehrsunfälle), die durch diese  Maßnahme bedingt sind und mit ihr in ursächlichem Zusammenhang stehen, so wird die Haftpflicht gegenüber dem jeweiligen Träger der Straßenbaulast in vollem Umfange übernommen.
Die Hinweise zum
Datenschutz
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.