Uhrzeit
Antragsteller
Antragsdatum
Firma
Antrag
Straße, Nr.
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
zum Befahren öffentlicher Straßen bei bestehenden Verkehrsbeschränkungen und Verkehrsverboten
gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO
Plz, Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Anschrift der zuständigen Behörde
Ich / Wir beantrage(n) für nachstehend aufgeführte Kraftfahrzeuge die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zum Befahren folgender Streckenabschnitte
/
Ort / Straße Nr.
von km bis km / von Haus-Nr. bis Haus-Nr.
Ortslage
vom (Datum)
(Uhrzeit)
längstens bis (Datum)
(Uhrzeit)
Zeitraum
Zul. Gesamtgewicht
lt. Kfz.-/ Anh.-Schein
Amtliches- bzw. Versicherungskennzeichen
Nutzlast
Zweck der Fahrt
PKW
Kraftrad
Kraftomnibus
kg
Personen
Lastkraftwagen
kg
kg
Anhänger
kg
kg
Zugmaschine
kg
kg
Arbeitsmaschine
kg
kg
Moped
Sonstiges
kg
kg
sonstige
Bemerkungen/
Begründung
Ich/Wir stelle(n) in Bezug auf die Ausnahmegenehmigung bereits heute den Träger der Straßenbaulast bzw. die für die Verkehrssicherungspflicht zuständige Verwaltung von Entschädigungsansprüchen Dritter frei für Schäden, welche im Rahmen der Genehmigung entstehen. Ferner übernehme(n) ich/wir für jeden von mir/uns angerichteten Schaden am Straßenkörper und Straßenzubehör der über den Rahmen des durch die übliche Straßenbenutzung entstehenden Schadens hinausgeht, die volle Haftung. Es ist mir/uns bekannt, dass im Falle einer plötzlich notwendig werdenden Totalsperre kein Rechtsanspruch auf Durchführung der beantragten Fahrten entsteht.








Die Hinweise zum
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
Sonstige Anlagen
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
Unterschrift des Antragstellers