Anzeige zur Aufgrabung
öffentlicher Straßen zum Zwecke der öffentlichen Versorgung oder Entsorgung und der Telekommunikation
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Fax
Firma
Antragsteller: Bauherr/ Versorgungsunternehmen
Anschrift der zuständigen Behörde
Antragsdatum
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Handy
Name
E-Mail
Bauleiter
E-Mail
Ort / Straße Nr.
Ortslage/
weitere Straßen
/
Ortsteil
Bitte entsprechenden Lageplan als Anlage anfügen!
Straße, Nr.
Plz, Ort
Name
ausführende Firma
Telefon
Fax
E-Mail
Geschäfts-
führer
Bezeichnung des Bauvorhabens/
Art und Ausmaß der Nutzung
Verkehrsflächen
Maße
Länge (m)
Breite (m)
Restbreite (m)
Fahrbahn
Gehweg
Radweg
Parkplatz
Grünfläche
sonstige Flächen
Dauer der Aufgrabung
bis
vom
Uhr
Uhr
Trassenzustimmung Nr.:
erteilt am
(bitte nur die Ziffernfolge eintragen)
Ort, Datum, Unterschrift
des Antragstellers
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
Sonstige Anlagen
Ort der Aufgrabung
Die Aufgrabung wurde, sofern vorgeschrieben, in der Phase der Vorbereitung mit dem Fachbereich Grün- und Verkehrsflächen der Stadtverwaltung Cottbus abgestimmt (Trassenzustimmung).
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
Die Hinweise zum
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
Uhrzeit
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