Antrag auf Erteilung einer
Aufgrabungszustimmung
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Fax
Firma
Antragsteller/ Bauherr
Anschrift der zuständigen Behörde
Antragsdatum
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
Handy
Name
E-Mail
Bauleiter
E-Mail
Ort / Straße Nr.
Ortslage
/
Ortsteil
Bitte entsprechenden Lageplan als Anlage anfügen!
Straße, Nr.
Plz, Ort
Name
ausführende Firma
Telefon
Fax
E-Mail
Geschäfts-
führer
Bezeichnung des Bauvorhabens/
Art und Ausmaß der Nutzung
Verkehrsflächen
Maße
Länge (m)
Breite (m)
Restbreite (m)
Fahrbahn
Gehweg
Radweg
Parkplatz
Grünfläche
sonstige Flächen
Dauer der Aufgrabung
bis
vom
Uhr
Uhr
Trassenzustimmung Nr.
erteilt am
(bitte nur die Ziffernfolge eintragen)
Ort, Datum, Unterschrift
des Antragstellers
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
Oberfläche
Sonstige Anlagen
Die Maßnahme ist abgestimmt mit
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
Die Hinweise zum
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
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