Antrag auf Erteilung einer
Ausnahmegenehmigung
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
E-Mail
Anrede
Antragsteller/ Bewohner
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
Vorname
Zuname
Anschrift der zuständigen Behörde
Geburts-
datum
gemäß § 46 (1) Nr. 11
Straßenverkehrs-Ordnung (StVO)
zur Bewilligung von Parkerleichterungen für Schwerbehinderte mit außergewöhnlicher Gehbehinderung und für Blinde
Da ich die Vorraussetzungen des § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich hiermit einen Antrag auf Ausnahme-
genehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterungen.
Ich lege bei:
Nr.:
Ausstellungsdatum
vom
Passbild
Prozent
(Rechtsverbindliche Unterschrift)
(Ort und Datum)
,
Antragsdatum
Uhrzeit
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
Datenschutz
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
weitere Datei - Anlagen
Pa - Nr.: