Antrag auf Erteilung einer
Ausnahmegenehmigung
Straße, Nr.
Plz, Ort
Telefon
E-Mail
Anrede
Antragsteller/ Bewohner
Vorname
Zuname
Anschrift der zuständigen Behörde
Geburts-
datum
gemäß § 46 (1) Nr. 11
Straßenverkehrs-Ordnung (StVO)
zur Bewilligung von Parkerleichterungen
Da ich die Voraussetzungen des § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich hiermit einen Antrag auf
Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterungen.
Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) oder BI (Blindheit) wurde nicht festgestellt.
Beidseitige Amelie / Phokomelie oder vergleichbare Funktionseinschränkungen liegen nicht vor.

Ich beantrage eine bundesweit geltende Ausnahmegenehmigung wegen


Eine entsprechende Bescheinigung des behandelnden (Fach-) Arztes ist beizufügen!
Mit der Auswertung der für dieses Verfahren notwendigen medizinischen Unterlagen aus der beim Versorgungsamt geführten Schwerbehindertenakte erkläre ich mich einverstanden. Die mich behandelnden Ärzte entbinde ich von ihrer ärztlichen Schweigepflicht.
Ich lege bei:
Nr.:
Nr.:
Pa - Nr.:
Ausstellungsdatum
vom
Passbild
Antragsdatum
Uhrzeit
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
(Rechtsverbindliche Unterschrift)
(Ort und Datum)
,
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
Die Hinweise zum
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.
weitere Datei - Anlagen