Antrag auf Erteilung einer
Ausnahmegenehmigung
Anschrift der zuständigen Behörde
gemäß § 46 (1) Nr. 11
Straßenverkehrs-Ordnung (StVO)
zur Bewilligung von Parkerleichterungen
Da ich die Vorraussetzungen des § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO erfülle, stelle ich hiermit einen Antrag auf
Ausnahmegenehmigung zur Bewilligung von Parkerleichterungen.
Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) oder BI (Blindheit) wurde nicht festgestellt.
Beidseitige Amelie / Phokomelie oder vergleichbare Funktionseinschränkungen liegen nicht vor.
Ich beantrage eine bundesweit geltende Ausnahmegenehmigung wegen
Eine entsprechende Bescheinigung des behandelnden (Fach-) Arztes ist beizufügen!
Mit der Auswertung der für dieses Verfahren notwendigen medizinischen Unterlagen aus der beim Versorgungsamt geführten Schwerbehindertenakte erkläre ich mich einverstanden. Die mich behandelnden Ärzte entbinde ich von ihrer ärztlichen Schweigepflicht.
E-Mail - Bemerkungen für das Amt
(Rechtsverbindliche Unterschrift)
Alle von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten werden wir nur zu dem angegebenen Zweck verarbeiten und nur für den Zeitraum der gesetzlichen Aufbewahrungspflichten speichern.
habe ich zur Kenntnis genommen und willige dementsprechend ein.