Untersuchungsart
Corona - Meldeformular an  Gesundheitsamt
Anrede
Titel
Name
Vorname
Namenszusatz
Geschlecht
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Angaben zum Wohnort
Angaben zur Person
Adresszusatz
Umgebung (1)
Status
Vorgangs-Nr. (1)
Letzter Kontakt zur infizierten Person
(1) Wurde bzw. wird Ihnen bei Bedarf vom Gesundheitsamt mitgeteilt. Falls nicht - freilassen!
Angaben zur Erreichbarkeit
Telefon privat
Email
Fax
Telefon geschäftlich
Telefon mobil - alternativ Festnetz,
wenn keine Handynummer vorhanden
Wurden Sie in den letzten 48 h auf das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 getestet?
Angaben zur Testung
Test-Art
Test-Ergebnis
Upload des Testergebnisses
Upload für Dokumente 1
Upload für Dokumente 2
Haben Sie Symptome?
Symptome
Beruf / Tätigkeit
Haben Sie an einer Veranstaltung mit erhöhtem Risiko teilgenommen?
im med. Sektor / in Gemeinschaftseinrichtung / mit Risikopatienten / mit vielen Personen auf engem Raum
Fragen zur Risikoeinschätzung
Notizen