Antrag zur Übernahme notwendiger Beförderungskosten
Nach § 161 Hessisches Schulgesetz in der jeweils gültigen Fassung
ab dem Schuljahr
beantragt ab
Fachrichtung der 2 jährige Berufschule:
Name des Ausbildungsbetriebes:
Anschrift des Ausbildungsbetriebes:
Ausbildungsberuf:
Bei Ausbildung ist eine Erstattung nur für an Schultagen genutzte Einzelfahrscheine möglich. Wenn für die Wege
zur Ausbildungsstätte und zur Berufsschule die gleiche Zeitkarte genutzt wird, werden die Kosten nicht erstattet.
Name der Schule:
Schulart:
Klasse:
Wunschliste der Anmeldung zur Aufnahme in die 5. Jahrgangsstufe
Schülerdaten:
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Elterndaten oder gesetzliche Betreuer/Vormund (z.B. Jugendhilfeeinrichtung):
Nachname
Vorname
Einrichtung
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Telefon-Nr.
E-Mail-Adresse
Bankverbindung
Änderungen der Bankverbindung sind grundsätzlich schriftlich mitzuteilen!
IBAN des / der Kontoinhaber(s)
Name des / der Kontoinhaber(s)
Angaben zu den benutzen Verkehrsmitteln
Vorrangig sind öffentliche Verkehrsmittel zu nutzen. Kosten, die durch Nutzung privater Verkehrsmittel oder Begleitpersonen entstehen, werden nur erstattet, wenn die Notwendigkeit ausreichend begründet wird.
Nachweis
Bitte laden Sie hier eine Kopie/Foto des Kaufnachweises für das ausgewählte (aktuelle) Schuljahr hoch. Eine volle Erstattung erfolgt nur, wenn der Abrechnungszeitraum 01.08. - 31.07. auf dem Jahresticket abgedeckt/nachgewiesen ist.
Gemäß § 63 Abs. 2 und 6 HSchG i.V.m. § 12 Abs. 4 und § 18 Abs. 2 des Hess. Datenschutzgesetzes teilt der Schulträger mit, dass:
-     alle Daten in der automatisierten Datei "Schülerbeförderung" gespeichert und ausschließlich zur Ermittlung und Auszahlung der Beförderungskosten verarbeitet (§ 161 HSchG) und 5 Jahre nach der letztmöglichen Bearbeitung aus der Datei gelöscht werden.
-     die Zahlungsdaten zwecks Buchung durch die Stadtkasse bis zur Mikroverfilmung (Jahresabschluss) automatisiert gespeichert und entsprechend gesetzlicher Bestimmung aufbewahrt werden.

Ich erkläre mich freiwillig und widerruflich einverstanden, dass meine hier angegebenen personenbezogenen Daten (Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum und Bankverbindung) an andere Dienststellen der Stadtverwaltung ausschließlich zur Erfüllung ihrer gesetzlichen und vertraglichen Aufgaben übermittelt werden.

Ich versichere, dass meine Angaben im Antrag richtig und vollständig sind und dass die Fahrtkosten nicht bereits aus anderen öffentlichen Mitteln erstattet werden. Weiterhin versichere ich, dass ich von den Hinweisen Kenntnis genommen habe. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückgefordert werden.
Die Hinweise und Erläuterungen zu diesem Antrag sowie Informationen zum Schutz meiner Daten habe ich zur Kenntnis genommen. (https://www.wiesbaden.de/service/nutzungsbedingungen-werbekodex.php)
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Datum: