F01- Antrag auf Übernahme von Schülerfahrkosten (Deutschland-Ticket / sonstige Tickets)
ab 01. des Monats
im Schuljahr
für die Dauer
des Schulbesuchs/des Praktikums
Datum:
von Schule, Klasse:
Grund (ggf. Bescheinigung beifügen):
Datum:
von Adresse:
Schüler/in
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Geschlecht:
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
1. Erziehungsberechtigte/r bzw. volljährige/r Schüler/in
Nachname
Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
E-Mail-Adresse
Telefon-Nr.
2. Erziehungsberechtigte/r
Nachname
Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
3. Pflegeperson / Vormund / Einrichtung
(Vollmacht wird beigefügt)
Nachname
Vorname
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Telefon-Nr.
E-Mail-Adresse
4. Angaben zur Schule
Besuchte Schule:
Bildungsgang:
Klasse:
Unterrichtstage:
(bitte ankreuzen)
Es handelt sich um
Bescheinigung bzw. Absage der nächstgelegenen Schule bitte unbedingt beifügen.
Falls eine Bezirksfachklasse besucht wird, bitte Name und Anschrift des Arbeitgebers angeben:
5. Angaben zum Schulweg
Der kürzeste Schulweg (Fußweg) von der Wohnung zur Schule beträgt für die/den Schüler/in der
- Sekundarstufe I sowie der Jahrgangsstufe 10 des Gymnasiums mehr als 3,5 km oder Sekundarstufe II mehr als 5,0 km?
...aber
6. Angaben zur Praktikumsstelle
(Bitte nur ausfüllen, wenn eine Praktikumsstelle besucht wird)
Name der Firma:
Straße:
Haus Nr:
PLZ
Ort:
Unterrichtstage/Praktikumstage
(bitte ankreuzen)
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Arbeitszeitbescheinigung unbedingt beifügen
Arbeitszeiten bitte eintragen.
oder Blockpraktikum
von
bis
tägliche Arbeitszeit von
bis
Es handelt sich um die nächstgelegene aufnahmebereite Praktikumsstelle. Für die Teilnahme am Praktikum wird KEINE Praktikantenvergütung aufgrund tariflicher Regelung geleistet.
7. Angaben zum Praktikumsweg
(Bitte nur ausfüllen, wenn eine Praktikumsstelle besucht wird)
Der kürzeste Weg (Fußweg) von der Wohnung zur Praktikumsstelle beträgt für die/den Schüler/in der
- Sekundarstufe I sowie der Jahrgangsstufe 10 des Gymnasiums mehr als 3,5 km oder Sekundarstufe II mehr als 5,0 km?
...aber
Die Bewilligung der Übernahme der Schülerfahrkosten erfolgt ausschließlich für die im Antrag genannte Schule bzw. Praktikumsstelle und Wohnanschrift. Sie erlischt sofort bei Wegfall der Voraussetzungen (z. B. Schulwechsel, Abgang von der Schule, Wohnungswechsel usw.). In diesem Fall ist der Schulträger unverzüglich zu informieren und ggf. ein neuer Antrag zu stellen (z. B. Umzug), damit geprüft werden kann, ob die Voraussetzungen zur Übernahme der Schülerfahrkosten weiterhin erfüllt sind.
Ich versichere, dass ich bzw. mein Kind keinen Anspruch auf Übernahme dieser Fahrkosten nach anderen Vorschriften habe/hat, noch im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit den Merkzeichen G, aG, GI, BI oder H bin/ist, mit dem öffentliche Verkehrsmittel unentgeltlich benutzt werden können.
Soweit in diesem Vordruck personenbezogene Daten erhoben werden, sind diese erforderlich zur Ge¬währung von Schülerfahrkosten gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. e) der Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) i. V. m. der Verordnung zur Ausführung des § 97 Abs. 4 Schulgesetz (Schülerfahrkostenverordnung -SchfkVO-) vom 16.04.2005 in der jeweils gültigen Fassung. Sofern Sie diese Angaben nicht tätigen, ist eine Bearbeitung des Antrages nicht möglich. Diese Daten dienen der Ausstellung des Deutschland-Tickets und werden an die WestVerkehr GmbH übermittelt.
Wir beachten den gesetzlichen Datenschutz. Die Informationen gemäß Art. 13 DS-GVO über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten bzw. der personenbezogenen Daten Ihres Kindes können Sie auf meiner Internetseite unter https://www.kreis-heinsberg.de/aktuelles/datenschutz/liste-datenschutz.html einsehen. Das Merkblatt können Sie ebenfalls in der Schule erhalten.
Mit Abgabe des Antrages bestätige ich die vorgenannten Angaben, erkenne die jeweils gültigen Tarifbestimmungen des Aachener Verkehrsverbundes (AVV) an und stimme der Weiterleitung der notwendigen Daten an die WestVerkehr GmbH zu.
Der Antrag ist möglichst umgehend nach Erhalt der Aufnahmebestätigung zu stellen, damit eine rechtzeitige Ausstellung des Deutschland-Tickets erfolgen kann.
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Datum: