1. Personalien der Schülerin/des Schülers:
2. Personalien der/des Erziehungsberechtigten:
F02 - Antrag auf Übernahme von Schülerfahrkosten für den Besuch der Schule bei Benutzung eines Privatfahrzeuges
Schuljahr
Klasse:
Bildungsgang:
3. Angaben zur Schule:
Besuchte Schule:
Unterrichtszeiten
(bitte eintragen z.B. von 08:00 bis 14:30)
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Es handelt sich um
Bescheinigung bzw. Absage der nächstgelegenen Schule bitte unbedingt beifügen.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Geschlecht:
Falls eine Bezirksfachklasse besucht wird, bitte Name und Anschrift des Arbeitgebers angeben:
Nachname
Vorname
Telefon-Nr.
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
E-Mail-Adresse
- Sekundarstufe I sowie der Jahrgangsstufe 10 des Gymnasiums mehr als 3,5 km oder Sekundarstufe II mehr als 5,0 km?
4. Angaben zum Schulweg:
Der kürzeste Schulweg (Fußweg) von der Wohnung zur Schule beträgt für die/den Schüler/in der
...aber
5. Art des Privatfahrzeuges:
Für den Besuch der Schule wird folgendes Privatfahrzeug genutzt:
Fahrgemeinschaft
1. Mitfahrer/in
3. Mitfahrer/in
2. Mitfahrer/in
4. Mitfahrer/in
Name der Fahrerin/des Fahrers:
Alle Mitglieder dieser Fahrgemeinschaft müssen einen Antrag auf Übernahme von Schülerfahrkosten stellen. Der/Die Fahrer/in erhält eine Wegstreckenentschädigung für die Mitfahrer/innen. Die Mitfahrer/innen erhalten KEINE Fahrkosten.
6. Grund für die Benutzung eines Privatfahrzeuges:
Das Privatfahrzeug wird genutzt, weil die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel
oder
Gründe hierfür sind (bitte ausführlich auf einem Beiblatt erläutern):
7. Datenschutzerklärung:
Wir beachten den gesetzlichen Datenschutz. Die Informationen gemäß Art. 13 DS-GVO über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten bzw. der personenbezogenen Daten Ihres Kindes können Sie auf meiner Internetseite unter https://www.kreis-heinsberg.de/aktuelles/datenschutz/liste-datenschutz.html einsehen. Das Merkblatt können Sie ebenfalls in der Schule erhalten.
Soweit in diesem Vordruck personenbezogene Daten erhoben werden, sind diese erforderlich zur Gewährung von Schülerfahrkosten gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. e) der Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) i. V. m. der Verordnung zur Ausführung des § 97 Abs. 4 Schulgesetz (Schülerfahrkostenverordnung - SchfkVO -) vom 16.04.2005 in der jeweils gültigen Fassung. Sofern Sie diese Angaben nicht tätigen, ist eine Bearbeitung des Antrages nicht möglich.
8. Erklärung:
Hiermit bestätige ich, dass ich/mein Sohn/meine Tochter weder einen Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten nach anderen Vorschriften habe/hat noch im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit den Merkzeichen G, aG, Gl, Bl oder H bin/ist, mit dem öffentliche Verkehrsmittel unentgeltlich benutzt werden können.
Datum:
den
Wohnort
Datum
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)