1. Personalien der Schülerin/des Schülers:
2. Personalien der/des Erziehungsberechtigten:
F03 - Antrag auf Übernahme von Schülerfahrkosten für den Besuch der Praktikumsstelle im Schuljahr
Klasse:
Bildungsgang:
3. Angaben zur Schule:
Besuchte Schule:
Besitzt Ihr Kind, besitzen Sie bereits ein Deutschland-Ticket für den Besuch der Schule?
Falls ja, welche Nummer?
4. Angaben zur Praktikumsstelle
Straße:
PLZ
Haus Nr:
Ort:
Name der Firma:
Arbeitszeiten bitte eintragen.
Arbeitszeitbescheinigung unbedingt beifügen
Unterrichtstage/Praktikumstage
(bitte ankreuzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
Geschlecht:
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Nachname
Vorname
Telefon-Nr.
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
E-Mail-Adresse
- Sekundarstufe I sowie der Jahrgangsstufe 10 des Gymnasiums mehr als 3,5 km oder Sekundarstufe II mehr als 5,0 km?
5. Angaben zum Praktikumsweg:
Der kürzeste Praktikumsweg (Fußweg) von der Wohnung zur Praktikumsstelle beträgt für die/den Schüler/in der
oder Blockpraktikum
Es handelt sich um die nächstgelegene aufnahmebereite Praktikumstelle. Für die Teilnahme am Praktikum wird KEINE Praktikantenvergütung aufgrund tariflicher Regelungen geleistet.
von
bis
tägliche Arbeitszeit von
bis
Für den Besuch der Praktikumsstelle wird folgendes Privatfahrzeug genutzt:
Fahrgemeinschaft
1. Mitfahrer/in
3. Mitfahrer/in
2. Mitfahrer/in
4. Mitfahrer/in
Name der Fahrerin/des Fahrers:
Alle Mitglieder dieser Fahrgemeinschaft müssen einen Antrag auf Übernahme von Schülerfahrkosten stellen. Der/Die Fahrer/in erhält eine Wegstreckenentschädigung für die Mitfahrer/innen. Die Mitfahrer/innen erhalten KEINE Fahrkosten.
...aber
Art des Privatfahrzeuges
7. Grund für die Benutzung eines Privatfahrzeuges:
Das Privatfahrzeug wird genutzt, weil die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel
oder
Gründe hierfür sind (bitte ausführlich auf einem Beiblatt erläutern):
8. Datenschutzerklärung:
Soweit in diesem Vordruck personenbezogene Daten erhoben werden, sind diese erforderlich zur Gewährung von Schülerfahrkosten gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. e) der Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) i. V. m. der Verordnung zur Ausführung des § 97 Abs. 4 Schulgesetz (Schülerfahrkostenverordnung - SchfkVO -) vom 16.04.2005 in der jeweils gültigen Fassung. Sofern Sie diese Angaben nicht tätigen, ist eine Bearbeitung des Antrages nicht möglich.
9. Erklärung:
Hiermit bestätige ich, dass ich/mein Sohn/meine Tochter weder einen Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten nach anderen Vorschriften habe/hat noch im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit den Merkzeichen G, aG, Gl, Bl oder H bin/ist, mit dem öffentliche Verkehrsmittel unentgeltlich benutzt werden können.
Datum:
den
Wohnort
Datum
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Wir beachten den gesetzlichen Datenschutz. Die Informationen gemäß Art. 13 DS-GVO über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten bzw. der personenbezogenen Daten Ihres Kindes können Sie auf meiner Internetseite unter https://www.kreis-heinsberg.de/aktuelles/datenschutz/liste-datenschutz.html einsehen. Das Merkblatt können Sie ebenfalls in der Schule erhalten.