Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines für:

Familienname *

Vornamen *

Straße *

Postleitzahl *

Hausnummer *

Ort *

Falls bekannt, siehe Wahlbenachrichtungskarten

(Angaben optional)

Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen

(Bei Abholung durch eine andere Person bitte Vollmacht zur Entgegennahme ausstellen)

Wahlbezirk

lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses

Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Kreises/Ihrer kreisfreien Stadt oder durch Briefwahl wählen wollen.

Die vorstehend erbetenen Angaben sind zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.

Tag der Geburt *

E-Mail

(Angabe freiwillig):

Europawahl

Bürgermeisterwahl

für die Wahl zum Europäischen Parlament am 26. Mai 2019 und

für die Bürgermeisterwahl am 26. Mai 2019
sowie für eine mögliche Stichwahl bei der Bürgermeisterwahl am 16. Juni 2019

wird abgeholt.

soll an meine obige Anschrift geschickt werden.

soll an mich - ab dem Datum - an folgende Anschrift geschickt werden:

Strasse, Hnr:

PLZ, Ort:

Land:

Ort

Datum

Sollte am 16. Juni 2019 eine Stichwahl bei der Bürgermeisterwahl stattfinden, beantrage ich auch hierfür die Erteilung eines Wahlscheines mit den Briefwahlunterlagen.