Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines

für die Landratswahl am 26. Mai 2019
sowie für eine mögliche Stichwahl bei der Landratswahl am 16. Juni 2019

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines für:

Familienname *

Vornamen *

Straße *

Postleitzahl *

Hausnummer *

Ort *

Falls bekannt, siehe Wahlbenachrichtungskarte

(Angabe optional)

Der Wahlschein

(Bei Abholung durch eine andere Person bitte Vollmacht zur Entgegennahme ausstellen)

Wahlbezirk

lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses

Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Kreises/Ihrer kreisfreien Stadt oder durch Briefwahl wählen wollen.

Die vorstehend erbetenen Angaben sind zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.

Tag der Geburt *

E-Mail

(Angabe freiwillig):

und die Briefwahlunterlagen

ohne die Briefwahlunterlagen (nur bei einer einzelnen Direktwahl oder der Stichwahl, wenn in einem anderen Wahlraum des Wahlgebiets gewählt wird)

wird abgeholt.

soll an meine obige Anschrift geschickt werden.

soll an mich - ab dem Datum - an folgende Anschrift geschickt werden:

Strasse, Hnr:

PLZ, Ort:

Land:

Ort

Datum

Sollte am 16. Juni 2019 eine Stichwahl bei der Landratswahl stattfinden, beantrage ich auch hierfür die Erteilung eines Wahlscheines.

und die Briefwahlunterlagen