Coronatest-Formular für Reiserückkehrende aus Risikogebieten
Anrede
Titel
Name
Vorname
Namenszusatz
Geschlecht
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Angaben zum Wohnort
Angaben zur Person
Adresszusatz
Haben Sie für die nächsten 2 Wochen eine vom Wohnort abweichende Aufenthaltsadresse?
An die
Stadt Delmenhorst
Fachdienst Gesundheit
Lange Straße 1a (CCD)
27749 Delmenhorst
Telefon: (04221) 99-2616
Für jedes Familienmitglied muss ein eigenes Formular ausgefüllt werden.
Angaben zur Aufenthaltsadresse
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Name des Hotels, Pension oder der Unterkunft
Telefon privat
Email
Fax
Angaben zur Erreichbarkeit
Sie reisen ein von
Reiseroute
(falls nicht direkt eingereist)
Einreisedatum/-zeit nach Deutschland
Ist Ihr Reiseziel ein Risikogebiet ?
Von welchem Land und welcher Region reisen Sie ein?
Transportmittel (bei Grenzübertritt nach Deutschland)
Telefon geschäftlich
Telefon mobil
alternativ
Festnetz
War der Aufenthalt länger als 48 Stunden?
Name der Fluglinie
Flugnummer
Sitzplatz
Wagennummer
Zugnummer
Sitzplatznummer
Decknummer
Schiffsname
Kabinennummer
Sitzplatznr.
Name des Busunternehmens
Wurden Sie in den 48 h VOR der Einreise nach Deutschland auf das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 getestet?
Angaben zur Testung
Test-Art
Test-Ergebnis
Upload des Testergebnisses
Upload für Reise-Dokumente 1
Upload für Reise-Dokumente 2
Ist eine Testung erwünscht?
Haben Sie Symptome?
Symptome
Beruf / Tätigkeit
Reisegrund
Haben Sie an einer Veranstaltung mit erhöhtem Risiko teilgenommen?
im med. Sektor / in Gemeinschaftseinrichtung / mit Risikopatienten / mit vielen Personen auf engem Raum
Fragen zur Risikoeinschätzung
Datenschutz
Die Daten werden im Rahmen der weiteren Bearbeitung elektronisch gespeichert.
Die Erfassung und Verarbeitung der Daten erfolgt gemäß den aktuell gültigen Rechtsverordnungen des BMG §4.