Coronatest-Formular für Reiserückkehrende aus Risikogebieten
Haben Sie für die nächsten 2 Wochen eine vom Wohnort abweichende Aufenthaltsadresse?
An die
Stadt Delmenhorst
Fachdienst Gesundheit
Lange Straße 1a (CCD)
27749 Delmenhorst
Für jedes Familienmitglied muss ein eigenes Formular ausgefüllt werden.
Angaben zur Aufenthaltsadresse
Name des Hotels, Pension oder der Unterkunft
Angaben zur Erreichbarkeit
Reiseroute
(falls nicht direkt eingereist)
Einreisedatum/-zeit nach Deutschland
Von welchem Land und welcher Region reisen Sie ein?
Transportmittel (bei Grenzübertritt nach Deutschland)
Telefon mobil
alternativ
Festnetz
War der Aufenthalt länger als 48 Stunden?
Wurden Sie in den 48 h VOR der Einreise nach Deutschland auf das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 getestet?
Upload des Testergebnisses
Upload für Reise-Dokumente 1
Upload für Reise-Dokumente 2
Die Daten werden im Rahmen der weiteren Bearbeitung elektronisch gespeichert.
Die Erfassung und Verarbeitung der Daten erfolgt gemäß den aktuell gültigen Rechtsverordnungen des BMG §4.