Antrag auf Übernahme der Beförderungskosten

Name der Schule:
nach § 161 Hessisches Schulgesetz (H SchG) durch den Lahn-Dill-Kreis
ab dem Schuljahr
beantragt ab Monat
-> gewünschter Abschluss
Anderer Schulname:
Klassenstufe des Schuljahres, ab dem die Fahrtkostenübernahme beantragt wird: 
Angaben über die Schülerin/den Schüler, für die/den Fahrtkostenübernahme beantragt wird:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Angaben zu den Personensorgeberechtigten oder der zum Unterhalt verpflichteten Eltern:
Tel.-Nr.:
1. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
EMail:
Tel.-Nr.:
2. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
EMail:
Straße:
PLZ:
Hausnummer:
Wohnort:
Ortsteil:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
Straße:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
Umzug bzw. Schulwechsel im lfd. Schuljahr
ab wann?
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
Sonstige (z.B. Jugendhilfeeinrichtung):
Name/Einrichtung:
Anschrift:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Schüler/in:
Klassenbezeichnung:
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, bei einer Änderung der in diesem Antrag gemachten Angaben einen neuen Antrag zu stellen und die nicht mehr benötigten Schülerfahrkarten zurück zu geben. Falls die Voraussetzungen für die Übernahme der Beförderung nicht mehr gegeben sind, werde ich dies bei dem Kreisausschuss des Lahn-Dill-Kreises, Schulabteilung, Karl-Kellner-Ring 51, 35576 Wetzlar schriftlich melden.

Mir ist bekannt, dass nicht zurückgegebene Schülerfahrkarten in Rechnung gestellt werden. Der Widerruf der Fahrtkostenübernahme bleibt vorbehalten, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen, oder für den Fall, dass die besondere Gefährlichkeit des Schulweges entfällt, oder nachträglich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt hätten, die Fahrtkostenübernahme zu versagen.

Ich bin damit einverstanden, dass zur Organisation der Schülerbeförderung die notwendigen Daten an den Verkehrsunternehmer weitergegeben werden.

Die Hinweise und Erläuterungen zu diesem Antrag sowie Informationen zum Schutz meiner Daten habe ich zur Kenntnis genommen (www.lahn-dill-kreis.de).

Datum:
Erklärung
Fahrstrecke:
von (Ort):
bis (Ort):
ÖPNV
PKW
Freigestellter Schülerverkehr