Antrag auf �bernahme der Bef�rderungskosten

Name der Schule:
nach � 161 Hessisches Schulgesetz (H SchG) durch den Landkreis Limburg-Weilburg
ab dem Schuljahr
beantragt ab Monat
Anderer Schulname:
Klassenstufe des Schuljahres, ab dem die Fahrtkosten�bernahme beantragt wird: 
Angaben �ber die Sch�lerin/den Sch�ler, f�r die/den Fahrtkosten�bernahme beantragt wird:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Angaben zu den Personensorgeberechtigten oder der zum Unterhalt verpflichteten Eltern:
Tel.-Nr.:
1. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
EMail:
Tel.-Nr.:
2. Berechtigte(r):
Name:
Vorname:
Personensorgerecht:
EMail:
Fahrstrecke:
von (Ort):
bis (Ort):
Stra�e:
PLZ:
Hausnummer:
Wohnort:
Ortsteil:
Stra�e:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
Stra�e:
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Ortsteil:
Umzug bzw. Schulwechsel im lfd. Schuljahr
ab wann?
Haushalt mit der/dem Sch�ler/in:
Haushalt mit der/dem Sch�ler/in:
�PNV
PKW
Sonstige (z.B. Jugendhilfeeinrichtung):
Name/Einrichtung:
Anschrift:
Personensorgerecht:
Haushalt mit der/dem Sch�ler/in:
Ihre E-Mail-Adresse (f�r die Zusendung einer Best�tigungsmail)
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollst�ndig sind. Ich verpflichte mich, bei einer �nderung der in diesem Antrag gemachten Angaben einen neuen Antrag zu stellen und die nicht mehr ben�tigten Sch�lerfahrkarten zur�ck zu geben. Falls die Voraussetzungen f�r die �bernahme der Bef�rderung nicht mehr gegeben sind, werde ich dies bei dem Kreisausschuss des Landkreises Limburg-Weilburg, Fachdienst Sch�lerbef�rderung/BAf�G, Schiede 43, 65549 Limburg schriftlich melden.

Mir ist bekannt, dass nicht zur�ckgegebene Sch�lerfahrkarten in Rechnung gestellt werden. Der Widerruf der Fahrtkosten�bernahme bleibt vorbehalten, insbesondere bei Wegfall oder �nderung der Voraussetzungen, die der Bewilligung zugrunde lagen, oder f�r den Fall, dass die besondere Gef�hrlichkeit des Schulweges entf�llt, oder nachtr�glich neue Tatsachen eintreten, die berechtigt h�tten, die Fahrtkosten�bernahme zu versagen.

Ich bin damit einverstanden, dass zur Organisation der Sch�lerbef�rderung die notwendigen Daten an den Verkehrsunternehmer weitergegeben werden.

Die Hinweise und Erl�uterungen zu diesem Antrag sowie Informationen zum Schutz meiner Daten habe ich zur Kenntnis genommen (www.landkreis-limburg-weilburg.de).

Datum:
Erkl�rung