Schüler/in
1. Erziehungsberechtigte/r bzw. volljährige/r Schüler/in
Antrag auf Übernahme von Schülerfahrkosten (Schulwegticket mit Freizeitnutzen)
Name
Straße:
PLZ
Haus Nr:
Ort:
Nachname:
Vorname:
E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)
ab (Datum)
Schuljahr
für die Dauer des Schulbesuchs
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Straße
Hausnummer
PLZ
Wohnort
2. Erziehungsberechtigte/r
Straße:
PLZ
Haus Nr:
Ort:
Nachname:
Vorname:
Pflegeperson / Vormund / Einrichtung
Straße:
PLZ
Haus Nr:
Ort:
Nachname:
Vorname:
(Vollmacht wird beigefügt)
Schule (ggf. mit Angabe des Teilstandortes), für deren Besuch die Fahrkostenübernahme beantragt wird
Klasse
Kurs/Bildungsgang
Der Schüler/die Schülerin wurde der obigen Schule durch die Schulaufsicht zugewiesen.
Der Schüler/die Schülerin nimmt am bilingualen Bildungsgang der obigen Schule in der
Sprache
teil
Antragsgrund
(In der Primarstufe: mehr als 2,00 km; in der Sek. I: mehr als 3,50 km; in der Sek. II: mehr als 5,00 km)
Datum:
von Schule, Klasse:
Grund (ggf. Bescheinigung beifügen):
Datum:
von Adresse:
Ich bin im Besitz eines Schwerbehindertenausweises
Einstieg / Einstiegshaltestelle
Ich versichere, dass ich bzw. mein Kind keinen Anspruch auf Übernahme dieser Fahrkosten durch eine andere Stelle hat. Ich verpflichte mich zudem, bei Schulwechsel, Umzug oder der Änderung wesentlicher Tatsachen das Amt für schulische Bildung, SG Schülerfahrkosten, Stadthausstr. 3, 59065 Hamm, umgehend und schriftlich zu informieren sowie die Fahrkarte unaufgefordert dort abzugeben. Ich nehme zur Kenntnis, dass es nicht ausreichend ist, dass die Schule und/oder das Schulsekretariat informiert werden. Die Verpflichtung zur Rückgabe der Fahrkarte beim Amt für schulische Bildung gilt sofort beim Wegfall der Voraussetzungen für eine Übernahme der Schülerfahrkosten und ohne besondere Aufforderung durch das Amt für schulische Bildung. Sollte ich dieser Pflicht nicht nachkommen und die Fahrkarte somit ohne Rechtsgrund weiterhin nutzen, behält sich die Stadt Hamm die Geltendmachung eines Schadensersatzes bzw. einen Wertersatz in Geld für die Restgültigkeit der Fahrkarte vor. Ich nehme zudem zur Kenntnis, dass im Falle eines Schulwechsels, Umzuges oder der Änderung wesentlicher Tatsachen, die sich auf den Anspruch  nach der Schülerfahrkostenverordnung auswirken können, sich die Stadt Hamm den Widerruf der Bewilligung vorbehält. Ich nehme ebenfalls zur Kenntnis bzw. stimme zu, dass der Antrag an die Schule zur Prüfung der schulischen Angaben weitergeleitet wird. Ferner werden die Namen der Schüler/Innen, Adressen, Schulen, Sozial- und Bankangaben und ggfs. die notwendigen Haltestellen an die Beförderungsunternehmen, insbesondere Verkehrsbetrieb Hamm  übermittelt, sofern ein Anspruch festgestellt wird. Es ist mir bekannt und ich stimme zu, dass das Schulwegticket meinem Kind (gegen eine Empfangsbestätigung) in der Schule ausgehändigt wird. Die rechtzeitige Ausstellung des Schulwegtickets zu Schuljahresbeginn ist nur sichergestellt, wenn der Antrag am letzten Schultag vor den Sommerferien dem Amt für schulische Bildung vorliegt.
Verpflichtung gegenüber der Stadtwerke Hamm GmbH zum Bezug eines Schulwegtickets mit Freizeitnutzen
Stadtwerke Hamm GmbH
handelnd im Namen und für Rechnung der Verkehrsbetrieb Hamm GmbH (VBH)
Südring 1
59065 Hamm
Bei Zustimmung des Schulträgers zur Übernahme von Fahrkosten verpflichte ich mich gegenüber der VBH, einen monatlichen Eigenanteil gemäß der nachfolgenden Tabelle zu entrichten.
Geschwisterkinder werden im Rahmen der Ermäßigung berücksichtigt, wenn sie sich für das Ticket mit Freizeitnutzen entschieden haben, noch nicht volljährig sind, im gleichen Haushalt wohnen und jeweils Ansprüche nach der SchfkVO haben.
Schülerinnen und Schüler mit Anspruch nach der
Schülerfahrkostenverordnung NRW(SchfkVO)
Eigenanteil in Euro je angefangenen Nutzungsmonat
in der Primarstufe
0,00 ¤
in den Sekundarstufen I und II
10,00 ¤ (1. Kind bzw. volljährige Schüler/innen)
5,00 ¤ (2. Kind)
0,00 ¤ (ab dem 3. Kind)
5,00 ¤ (1. Kind bzw. volljährige Schüler/innen)
2,50 ¤ (2. Kind)
0,00 ¤ (ab dem 3. Kind)
in den Sekundarstufen I und II im Bezug von
Leistungen/Zuschlägen nach dem
- SGB II,
- Wohngeldgesetz,
- Asylbewerberleistungsgesetz,
- Bundesversorgungsgesetz sowie
- § 6a Bundeskindergeldgesetz
in den Sekundarstufen I und II im Bezug von Leistungen nach
0,00 ¤
YouCard-Nr.:
Bitte tragen Sie hier alle weiteren in Ihrem Haushalt lebende Kinder ein, die im ausgewähltem Schuljahr eine Schule in Hamm besuchen und eine Fahrkarte bekommen sollen.
Geburtsdatum
Name, Vorname
Schule
Bitte wählen Sie das Verkehrsnetz aus, in dem das Schulwegticket in der Freizeit genutzt werden soll:
Datenschutz
Die Einzelheiten zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten beim VBH können den Datenschutzhinweisen des VBH entnommen werden. Diese können unter www.stadtwerke-hamm.de/Datenschutz abgerufen werden oder werden auf Anfrage gerne postalisch zur Verfügung gestellt.

Mit Abgabe des Antrages bestätige ich die vorgenannten Angaben, erkenne die jeweils gültigen Tarifbestimmungen des Westfalentarifs an und stimme der Weiterleitung der notwendigen Daten an die VBH zu.
Datum:
Datum:
SEPA-Basislastschrift-Mandat für die Bestellung des Schulwegtickets mit Freizeitnutzen
Gläubigeridentifikations-Nr.: DE88SWH00000084424
Die Mandatsreferenz wird Ihnen zu einem späteren Zeitpunkt separat mitgeteilt.
Hiermit ermächtige(n) ich / wir die Stadtwerke Hamm GmbH, handelnd im Namen und für Rechnung der Verkehrsbetrieb Hamm GmbH, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / unser Kreditinstitut an, die von der Stadtwerke Hamm GmbH auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass die SEPA-Vorabankündigung ausschließlich gegenüber dem / den vorgenannten Besteller(n) der Stadtwerke Hamm GmbH erfolgt.
Schuldbeitrittserklärung:
Bei Minderjährigen tritt der gesetzliche Vertreter neben dem Kunden (Schüler) in dessen Verpflichtung zur Bezahlung des Entgeltes für das Abonnement aus dem vorgenannten Vertrag ein.
Vorname, Name des/der Kontoinhaber(s)
E-Mail (freiwillige Angabe)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl / Ort
Kreditinstitut des / der Kontoinhaber(s)
BIC
IBAN des / der Kontoinhaber(s)