Melde-Formular für Reiserückkehrende
Anrede
Titel
Name
Vorname
Namenszusatz
Geschlecht
Geburtsdatum
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Angaben zum Wohnort
Angaben zur Person
Adresszusatz
Haben Sie für die nächsten 2 Wochen eine vom Wohnort abweichende Aufenthaltsadresse?
Kreisverwaltung Ostholstein - Fachdienst Gesundheit
Holstenstraße 52
23701 Eutin
Telefon: +49 4521 788-100
Fax: +49 4521 788-188
E-Mail: gesundheitsamt@kreis-oh.de
Angaben zur Aufenthaltsadresse
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Name des Hotels, Pension oder der Unterkunft
Telefon privat
Email
Fax
Angaben zur Erreichbarkeit
Sie reisen ein von
Reiseroute
(falls nicht direkt eingereist)
Einreisedatum nach Schleswig-Holstein
Ist Ihr Reiseziel ein Risikogebiet ?
Von welchem Land und welcher Region reisen Sie ein?
Transportmittel (bei Grenzübertritt nach Deutschland)
Telefon geschäftlich
Telefon mobil
alternativ
Festnetz
Name der Fluglinie
Flugnummer
Wagennummer
Zugnummer
Sitzplatznummer
Decknummer
Schiffsname
Kabinennummer
Sitzplatznr.
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Datenschutz
Die Daten werden im Rahmen der weiteren Bearbeitung elektronisch gespeichert.
Die Erfassung und Verarbeitung der Daten erfolgt gemäß den aktuell gültigen Rechtsverordnungen des BMG §4.