Corona-Formular für Reiserückkehrende
Anrede
Titel
Name
Vorname
Namenszusatz
Geschlecht
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Angaben zum Wohnort
Angaben zur Person
Adresszusatz
Haben Sie für die nächsten 2 Wochen eine vom Wohnort abweichende Aufenthaltsadresse?
Kreisverwaltung Schaumburg - Gesundheitsamt
Jahnstraße 20
Kreishaus
31655 Stadthagen
Hotline 05721-703 2591
05721-703 2592
Angaben zur Aufenthaltsadresse
Straße
Hausnr.
PLZ
Wohnort
Name des Hotels, Pension oder der Unterkunft
Telefon privat
Email
Fax
Angaben zur Erreichbarkeit
Sie reisen ein von
Reiseroute
(falls nicht direkt eingereist)
Einreisedatum nach Niedersachsen
Ist Ihr Reiseziel ein Risikogebiet ?
Von welchem Land und welcher Region reisen Sie ein?
Transportmittel (bei Grenzübertritt nach Deutschland)
Telefon geschäftlich
Telefon mobil
alternativ
Festnetz
Bitte geben Sie Telefonnummern immer mit Ländervorwahl und ohne führende 0 der Vorwahl ein.
Beispiel: Deutschland 0151 / 98765 als +4915198765 eingeben
Name der Fluglinie
Flugnummer
Wagennummer
Zugnummer
Sitzplatznummer
Decknummer
Schiffsname
Kabinennummer
Sitzplatznr.
Name des Busunternehmens
Wurden Sie in den 48 h VOR der Einreise nach Deutschland auf das Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 getestet?
Angaben zur Testung
Test-Art
Test-Ergebnis
Upload des Testergebnisses
Upload für Dokumente 1
Upload für Dokumente 2
Ist eine Testung geplant?
Haben Sie Symptome?
Symptome
Beruf / Tätigkeit
Reisegrund
Haben Sie an einer Veranstaltung mit erhöhtem Risiko teilgenommen?
im med. Sektor / in Gemeinschaftseinrichtung / mit Risikopatienten / mit vielen Personen auf engem Raum
Fragen zur Risikoeinschätzung
Datenschutzhinweise bei der Erhebung von personenbezogenen Daten gemäß Artikel 13 der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
Verantwortlicher im Sinne des Datenschutzrechts ist der

Landkreis Schaumburg
Der Landrat
Jahnstraße 20
31655 Stadthagen

info@schaumburg.de
05721 703-0
Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich?
Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten:
Für Auskünfte zum Thema Datenschutz steht Ihnen unser Datenschutzbeauftragter gerne zur Verfügung:

Datenschutzbeauftragter des Landkreises Schaumburg:

ITEBO GmbH
Herr Schön
Stüvestraße 26
49076 Osnabrück

E-Mail: dsb@schaumburg.de
Telefon: 0541-9631-222
Zwecke und Rechtsgrundlage der Verarbeitung
a) Ihre personenbezogenen Daten werden zum Schutz vor Neuinfizierungen mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 in Bezug auf Ein- und Rückreisende erhoben.
b) Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist die Übertragung und Ausübung öffentlicher Gewalt auf das Gesundheitsamt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. e), Abs. 3 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) i.V.m. § 16 Infektionsschutzgesetz (IfSG) und § 27 Abs. 2 Satz 1 der Niedersächsischen Verordnung zur Neuordnung der Maßnahmen gegen die Ausbreitung des Corona-Virus SARS-CoV-2 (Niedersächsische Corona-Verordnung) vom 10. Juli 2020 in der ab dem 01. September 2020 gültigen Fassung).
Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich?
Ihre personenbezogenen Daten werden nicht weitergegeben.
Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation
Eine Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation findet nicht statt.
Dauer der Speicherung bzw. Kriterien für die Festlegung der Speicherdauer
Ihre Daten werden für die Dauer von vier Wochen gespeichert und gelöscht, sobald der Zweck der Speicherung (Aufhebung der Gefährdungslage) entfällt, spätestens jedoch nach einem Monat. Eine Speicherung kann darüber hinaus erfolgen, wenn dies durch den europäischen oder nationalen Gesetzgeber in unionsrechtlichen Verordnungen, Gesetzen oder sonstigen Vorschriften (z.B. Aufbewahrungsfristen), denen der Verantwortliche unterliegt, vorgesehen wurde.
Ihre Rechte als "Betroffene/r"
Nach der DSGVO stehen Ihnen folgende Rechte zu, die Sie gegenüber dem Landkreis Schaumburg geltend machen können:
* Recht auf Auskunft (Art.15 DSGVO)
* Recht auf Berichtigung (Art. 16 DSGVO)
* Recht auf Löschung (Art. 17 DSGVO)
* Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO)

Außerdem besteht ein Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde. Die für den Landkreis Schaumburg zuständige Aufsichtsbehörde ist:

Die Landesbeauftragte für den Datenschutz Niedersachsen
Prinzenstraße 5
30159 Hannover

poststelle@lfd.niedersachsen.de