Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines
für die Kommunalwahl (Bürgermeister, Gemeinderat und Ortsrat) am 02. November 2014 in der Gemeinde Südheide

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie durch Briefwahl wählen wollen.
Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen! Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).
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Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines:
       
Familienname: Vornamen:
Tag der Geburt: E-Mail (Angabe freiwillig):
Straße: Hausnummer:
Postleitzahl: Ort:

Die vorstehend erbetenen Angaben sind zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich. Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist.

Falls bekannt (Informationen zum Wahlraum stehen auf der Wahlbenachrichtungskarte)
(Angabe
optional)  
  Stimmbezirk lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses

Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen
  wird abgeholt.
  soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
  soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
   
Straße
Hausnummer: Postleitzahl:
Ort: Land:

Ort
Datum