F05 - Ausstellung eines Deutschland - Tickets (Selbstzahler)
für die Dauer des Schulbesuchs
Grund (ggf. Bescheinigung beifügen):
1. Erziehungsberechtigte/r bzw. volljährige/r Schüler/in
2. Erziehungsberechtigte/r
3. Pflegeperson / Vormund / Einrichtung
(Vollmacht wird beigefügt)
Verpflichtung gegenüber der WestVerkehr GmbH zum Bezug eines Deutschland-Tickets (Selbstzahler)
WestVerkehr GmbH
Geilenkirchener Kreisbahn 1
52511 Geilenkirchen
Bei Zustimmung des Schulträgers verpflichte ich mich gegenüber der WestVerkehr GmbH, einen monatlichen Betrag von 29,00 Euro zu entrichten.
Die Ausstellung des Deutschland - Tickets erfolgt ausschließlich für die im Antrag genannte Schule und Wohnanschrift. Sie erlischt sofort bei Wegfall der Voraussetzungen (z. B. Schulwechsel, Abgang von der Schule, Wohnungswechsel usw.). In diesem Fall ist der Schulträger unverzüglich zu informieren und ggf. ein neuer Antrag zu stellen (z. B. Umzug), damit geprüft werden kann, ob die Voraussetzungen weiterhin erfüllt sind.
Ich versichere, dass ich bzw. mein Kind keinen Anspruch auf Übernahme von Fahrkosten nach anderen Vorschriften habe/hat, noch im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit den Merkzeichen G, aG, GI, BI oder H bin/ist, mit dem öffentliche Verkehrsmittel unentgeltlich benutzt werden können.
Soweit in diesem Vordruck personenbezogene Daten erhoben werden, sind diese erforderlich zur Ge¬währung von Schülerfahrkosten gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. e) der Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) i. V. m. der Verordnung zur Ausführung des § 97 Abs. 4 Schulgesetz (Schülerfahrkostenverordnung -SchfkVO-) vom 16.04.2005 in der jeweils gültigen Fassung. Sofern Sie diese Angaben nicht tätigen, ist eine Bearbeitung des Antrages nicht möglich. Diese Daten dienen der Ausstellung des Deutschland - Tickets und werden an die WestVerkehr GmbH übermittelt.
Mit Abgabe des Antrages bestätige ich die vorgenannten Angaben, erkenne die jeweils gültigen Tarifbestimmungen des Aachener Verkehrsverbundes (AVV) an und stimme der Weiterleitung der notwendigen Daten an die WestVerkehr GmbH zu.
Der Antrag ist möglichst umgehend nach Erhalt der Aufnahmebestätigung zu stellen, damit eine rechtzeitige Ausstellung des Deutschland - Tickets erfolgen kann.
SEPA-Basislastschrift-Mandat für die Bestellung des Deutschland - Tickets (Selbstzahler)
(wiederkehrende Zahlungen)
Gläubigeridentifikations-Nr.: DE77ZZZ00001529437
Die Mandatsreferenz wird Ihnen zu einem späteren Zeitpunkt separat mitgeteilt.
Vorname des/der Kontoinhaber(s)
Name des/der Kontoinhaber(s)
E-Mail (freiwillige Angabe)
Straße des/der Kontoinhaber(s)
Ort des/der Kontoinhaber(s)
Hiermit ermächtige ich die WestVerkehr GmbH, Geilenkirchener Kreisbahn 1, 52511 Geilenkirchen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der WestVerkehr GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
HINWEIS:
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kreditinstitut des / der Kontoinhaber(s)
IBAN des / der Kontoinhaber(s)
Ich bin damit einverstanden, dass die SEPA-Vorabankündigung ausschließlich gegenüber dem/der vorgenannten Besteller/in der WestVerkehr GmbH erfolgt.
Schuldbeitrittserklärung:
Bei Minderjährigen tritt der gesetzliche Vertreter neben dem Kunden (Schüler/in) in dessen Verpflichtung zur Bezahlung des Entgeltes für das Abonnement bis zum Widerruf des Lastschriftmandates aus dem vorgenannten Vertrag ein.
Sie können Ihr SEPA-Mandat jederzeit widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich gegenüber der West Verkehr GmbH Geilenkirchen erfolgen.
Ihre E-Mail-Adresse (für die Zusendung einer Bestätigungsmail)