Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines

für die Wahl der Bürgermeisterin/des Bürgermeisters am 21. Oktober 2018
sowie für eine mögliche Stichwahl am 4. November 2018

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl wählen wollen

  Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines:  
       
Familienname: Vornamen:
Tag der Geburt: E-Mail (Angabe freiwillig):
Straße: Hausnummer:
Postleitzahl: Ort:

Die vorstehend erbetenen Angaben sind zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.

Falls bekannt, siehe Wahlbenachrichtungskarte (Angabe optional)

  Wahlbezirk    lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses  

Sollte am 4. November 2018 eine Stichwahl erforderlich werden, beantrage ich auch hierfür die Erteilung eines Wahlscheins und der Briefwahlunterlagen

Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen
  wird abgeholt. (Bei Abholung durch eine andere Person bitte Vollmacht zur Entgegennahme ausstellen.)
soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
soll an mich - ab dem Datum - an folgende Anschrift geschickt werden:
 
Straße     Hausnummer:
Postleitzahl: Ort:
Land:  

Ort    Datum