Genaue Bezeichnung des Vorhabens

Herstellungskosten einschließlich Montage-
kosten und Umsatzsteuer in €
Vorhaben an der Stätte der Leistung      
Betriebsgrundstück (Straße, Nummer)
zum Beispiel Sammelhinweistafel, Plakatanschlagtafel/Plakatanschlagsäule, Aussteckschild/
Ausstecktransparent, Leuchtwerbeschild, Leuchtschrift/Werbeschrift, Wandbemalung
Werbeanlage
Anlage I/4 zu VV BauPrüfVO
An die untere Bauaufsichtsbehörde
Aktenzeichen

Bauherrschaft (§ 53 BauO NRW 2018)

Name, Vorname, Firma
Straße/Hausnummer
PLZ, Ort
vertreten durch (Name, Vorname, Anschrift - § 53 Absatz 3 BauO NRW 2018)
EMail-Adresse
Telefon
Telefax

Entwurfsverfassende (§ 54 Absatz 1 BauO NRW 2018)

Name, Vorname, Firma
Straße/Hausnummer
PLZ, Ort
EMail-Adresse
Telefon
Telefax

Baugrundstück

Ort
gegebenenfalls Ortsteil
Straße und Hausnummer
Gemarkung (en)
Flur(e)
Flurstück(e)
Änderung
Anbringung
Errichtung
1.
2.
3.

Angaben zur Beurteilung des Vorhabens

Fortsetzung Blatt 2
Eingangsstempel der Bauaufsichtsbehörde
bauvorlagenberechtigt (Name, Vorname - § 67 Absatz 3 BauO NRW 2018)
Mitgliedsnummer der Architekten- oder der Ingenieurkammer des Landes
Bindungen für Beurteilung
Denkmalrechtliche Erlaubnis
Wappen der Gemeinde
Wappen der Gemeinde
(soweit erforderlich: Katastergrundlage mit Grundstücksbezeichnung, rechtmäßigen Grenzen, Fest-
setzungen eines Bebauungsplanes, vorhandene bauliche Anlagen und Werbeanlagen,
Aufstellungs- oder Anbringungsort der Werbeanlage, Abständen zu baulichen Anlagen und
anderen Werbeanlagen, Verkehrsflächen sowie zu begrünten Flächen).
Werbeanlage
Anlage I/4 zu VV BauPrüfVO

Beschreibung der Werbeanlage

Ausladung
Abstand von der Fahrbahnkante
Lichte Durchgangshöhe
Vorhaben Nr. 3
Vorhaben Nr. 2
Vorhaben Nr. 1
Verwendete Werkstoffe
Beleuchtung
angestrahlt
selbstleuchtend
Wechsellicht
Anzahl der beleuchteter Flächen
Hinweis: Die Zeichnung(en) muss/müssen die Darstellung der geplanten Werbeanlage, ihre Maße, auch
bezogen auf den Anbringungsort, sowie der Farben mit Angabe der Nummer und Hilfsbezeichnung
aus dem RAL - Farbregister enthalten.
1. die Darstellung der geplanten Werbeanlage in Verbindung mit der baulichen Anlage, vor der oder
     in deren Nähe sie aufgestellt oder an der sie angebracht werden soll,
2. die Darstellung der vorhandenen Werbeanlage auf dem Grundstück und den angrenzenden
    Grundstücken.
 
Ort, Datum
Für die Bauherrschaft:
Ort, Datum
Die/Der Entwurfsverfassende:
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.
Die erforderlichen Bauvorlagen sind beigefügt:
Auszug aus dem Liegenschaftskataster mit Einzeichnung des Standortes der geplanten Werbeanlage
3-fach
3-fach
Lageplan (Maßstab 1 : 500) bei freistehenden Werbeanlagen
Zeichnung (en) im Maßstab 1 : 50
3-fach
farbiges Foto oder farbige Fotomontage
3-fach
Angaben zum Artenschutz gemäß § 44 BNatSchG
Hinweis: Das farbige Lichtbild oder die farbige Lichtbildmontage müssen wiedergeben:
Wappen der Gemeinde
Wappen der Gemeinde