Pers. Ausw.
B
E
H
Ö
R
D
E
Verlustmeldung
Personal­
ausweis
Vorläufig.
Vorläufig.
Reisepass
Ort, Datum
Sachbearbeiter(in)
Zimmer-Nr.
Telefon
Durchwahl (Nbst.)
Telefax
E-Mail
Nr./AZ Bitte stets angeben!
Ausweis-/Pass-Nr.
Ausstellungsdatum
gültig bis
Ausstellungsbehörde
Familienname
Vorname(n)
Geb.-Datum
Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.)
Verlust-Ort/-Zeit
Ursache/Hergang (ggf. Verdachtsgründe auf Missbrauch durch andere Personen)
Anzeige bei der
Polizei erstattet
Dienststelle
Ich versichere, obige Angaben entsprechen der Wahrheit.
Ich verpflichte mich, den wiedergefundenen Ausweis/
Pass sofort der Passbehörde zurückzugeben, bei der ich
den Verlust gemeldet habe.
Unterschrift des Ausweis-/Pass-Inhabers
Bearbeitung
Mitteilung an Ausstellungsbehörde
am
von/Handzeichen
am
von/Handzeichen
Mitteilung an Polizeidienststelle
am
von/Handzeichen
Wiedergefundener Ausweis/Pass abgegeben von
am
Handzeichen
Mitteilung an Polizeidienststelle
am
von/Handzeichen
Bestell-Nr.  4001514002403_1617 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.
Wappen der Gemeinde