Antrag auf Verdienstausfall
Antrag auf Verdienstausfall
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Ich bin:
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Unselbstständig Beschäftigte/r
Haushaltsführende/r Mandatsträger/in
Selbstständige/r
welche/r nicht oder weniger als 20 Std. je Woche erwerbstätig ist.
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Geburtstag *
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Ihr Antrag
Ich versichere, dass mir durch meine Mandatsausübung ein Verdienstausfall entstanden ist und beantrage eine Verdienstausfallentschädigung wie folgt:
Ich beantrage:
den Regelstundensatz nach der Hauptsatzung
die Erstattung des tatsächlichen Verdienstausfalles
an mich
(lt. beigefügten Unterlagen: Einkommenssteuerbescheid vom Finanzamt oder die Bescheinigung des Arbeitsgebers über die regelmäßige täglichliche Arbeitszeit und die Vergütung je Stunde)
?
durch unmittelbare Abrechnung mit meinem Arbeitgeber
Kreditinstitut Arbeitgeber/in
IBAN Arbeitgeber/in
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Arbeitszeiten
Sofern von mir zur jeweiligen Rats-, Ausschuss- oder Gremiumssitzung keine anderslautenden Detailangaben gemacht werden, wird für folgende Arbeitszeiten Verdienstausfallersatz beantragt:
Kernarbeitszeiten:
vormittags
nachmittags
montags
von
bis
von
bis
dienstags
von
bis
von
bis
mittwochs
von
bis
von
bis
donnerstags
von
bis
von
bis
freitags
von
bis
von
bis
samstags
von
bis
von
bis
Gleitarbeitszeiten:
vormittags
nachmittags
montags
von
bis
von
bis
dienstags
von
bis
von
bis
mittwochs
von
bis
von
bis
donnerstags
von
bis
von
bis
freitags
von
bis
von
bis
samstags
von
bis
von
bis
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Weitere Angaben
Zu dem von mir geführten Haushalt gehören
zwei Personen
(von denen mindestens eine ein Kind unter 14 Jahren oder eine anerkannt pflegebedürftige Person nach § 14 SGB XI ist)
oder mindestens drei Personen.
Ihr Antrag
Ich beantrage
den Regelstundensatz nach der Hauptsatzung.
Statt des Regelstundensatzes beantrage ich die Erstattung der Kosten für eine Vertretung im Haushalt.
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Meine Zeiten sind wie folgt:
vormittags
nachmittags
montags
von
bis
von
bis
dienstags
von
bis
von
bis
mittwochs
von
bis
von
bis
donnerstags
von
bis
von
bis
freitags
von
bis
von
bis
samstags
von
bis
von
bis
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Ihr Antrag
Ich beantrage:
den Regelstundensatz nach der Hauptsatzung
die Erstattung des tatsächlichen Verdienstausfalles bis zur Höhe von 84,00 Euro entsprechend u.a. Erklärung
(lt. beigefügter Unterlagen: Einkommensteuerbescheid vom Finanzamt; oder die Bescheinigung vom Steuerberater)
?
Erklärung über die Höhe des jährlichen Einkommens:
Mein jährliches Einkommen beläuft sich auf (in €):
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Meine Zeiten sind wie folgt:
vormittags
nachmittags
montags
von
bis
von
bis
dienstags
von
bis
von
bis
mittwochs
von
bis
von
bis
donnerstags
von
bis
von
bis
freitags
von
bis
von
bis
samstags
von
bis
von
bis
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Zusammenfassung, Testobjekt muss control_page heißen!
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Hiermit bestätige/n ich / wir die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner / unserer Angaben.
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Susan Bähring
Büro des Bürgermeisters
Stadtverwaltung Bocholt
Kaiser-Wilhelm-Straße 52-58
46395 Bocholt
Tel.: 02871 953-1218
Mail: susan.baehring@bocholt.de
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