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Ergänzende Angaben
zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
(Bezeichnung der UV-Stelle)
Eingangsstempel der Behörde
Aktenzeichen
Beiblatt bei UV-Stelle eingegangen am:
Ergänzende Angaben erforderlich für Kinder,
-  die am  1. Juli 2017   12 bis 17 Jahre alt sind oder
-  ab dem 1. Juli 2017   12 Jahre alt werden
Bitte füllen Sie für jedes Ihrer Kinder, das 12 bis 17 Jahre alt ist, dieses Ergänzungsblatt gesondert aus.
Hinweis: Falls das Kind im Juli 2017 oder vorher 12 Jahre alt wird bzw. geworden ist, werden die nachfolgenden Angaben und Nachweise für den Monat benötigt, in dem Unterhaltsvorschuss beantragt wird.
Falls das Kind nach Juli 2017 12 Jahre alt wird, werden die nachfolgenden Angaben und Nachweise für den Monat benötigt, in dem das Kind 12 Jahre alt wird.
Das Kind
hat im maßgeblichen Monat Leistungen vom Jobcenter ("Hartz IV") erhalten.                              
Wenn ja, fügen Sie bitte den vollständigen aktuellsten Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen
Monat bei.
Wenn ja:
Der  Elternteil,  bei  dem  das  Kind  lebt,  hat  im  maßgeblichen  Monat  Bruttoeinkommen  in  Höhe  von
mindestens 600 Euro erzielt (s. Erläuterungen).
Für das Kind wurde Wohngeld beantragt.                
 ja                          
nein
 ja                          
nein
 ja                          
nein
Zusätzliche Angaben für den Fall, dass das Kind 15, 16 oder 17 Jahre alt ist:
Das Kind besucht eine allgemeinbildende Schule (s. Erläuterungen):
ja;  das Abschlusszeugnis wird voraussichtlich erteilt im
Falls das Kind eine allgemeinbildende Schule besucht, fügen Sie dem Antrag bitte eine Bescheinigung der Schule bei.
Wenn das Kind
Das Kind bezieht folgende Einkünfte:
Ausbildungsvergütung  
 sonstige Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit
Einkünfte aus Kapitalvermögen, die 120 Euro jährlich überschreiten
Einkünfte aus Vermietung oder Verpachtung
Einkünfte aus Land- oder Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb oder selbständiger Tätigkeit
Falls das Kind Einkünfte bezieht, fügen Sie dem Antrag bitte entsprechende Nachweise bei (z. B. Lohn- und Gehaltsbescheinigungen bei nichtselbständiger Tätigkeit).

Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise künftig für alle Monate ein, in denen Unterhaltsvorschuss bezogen wird. 
nein
keine
allgemeinbildende Schule besucht:
(Monat) /
(Jahr).
(Name), geb.
Ergänzende Angaben
zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Erläuterungen
1. Allgemeinbildende Schulen
    In Nordrhein-Westfalen zählen zu den  allgemeinbildenden Schulen:  öffentliche und  private Grund-
    schulen,  Hauptschulen,  Realschulen,  Sekundarschulen, Gesamtschulen, Gymnasien  und
    PRIMUS-Schulen (Schulversuch). Waldorfschulen sind Ersatzschulen eigener Art und gehören zu
    den allgemeinbildenden Schulen. Schülerinnen  und Schüler, die aufgrund  einer  Behinderung oder
    wegen  einer Lern- oder  Entwicklungsstörung  in allgemeinbildenden  Schulen, in Förderschulen 
    und  in Schulen  für  Kranke sonderpädagogisch  gefördert  werden,  sind, soweit es um  den Bezug
    von Unterhaltsvorschuss geht, Schülerinnen und Schülern allgemeinbildender Schulen gleichgestellt.

2. Zum  Einkommen  gehören  insbesondere  das  Erwerbseinkommen  und im  Regelfall auch Sozial-
    leistungen (außer z.B.  Kindergeld,  Arbeitslosengeld II,  Mindestelterngeld). Für  den Fall, dass Sie
    neben Ihrem  Einkommen Arbeitslosengeld  II beziehen und nicht sicher sind, ob Ihr Bruttoeinkommen
    600 Euro überschreitet oder nicht, empfehlen  wir  Ihnen, der Unterhaltsvorschussstelle  den  Bescheid
    des Jobcenters für den maßgeblichen Monat vorzulegen. Die Unterhaltsvorschussstelle prüft dann
    an Hand dieses Bescheids, wie hoch in Ihrem Fall das maßgebliche Einkommen anzusetzen ist.
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Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Ich versichere, dass ich die o.g. Angaben nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Änderungen zum Schulbesuch und zu den Einkünften meines Kindes unverzüglich mitzuteilen. Eine Verletzung dieser Pflicht kann als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, dem (Amts-)Pfleger, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes ausgetauscht werden können.
Erklärung
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.