Antragstellende Person:

Name, Vorname

1. Hauptmieter/in bzw. Eigentümer/in:

Postleitzahl
3.
Der seit dem
überlassene Wohnraum umfasst
m² Wohnfläche und hat
Räume.
4.
Besteht zwischen den Vertragsparteien ein Verwandtschaftsverhältnis?
(siehe Familienmitglieder, Ziffer 4 der Erläuterungen)
5.
 Wohnräume der gesamten  Wohnung:
6.
Für die Wohnraumnutzung sind durch den/die (Unter)- Mieter/in, Mitbewohner/in monatlich insgesamt zu zahlen
7.
In dem Betrag (Nr. 6) sind die nachfolgenden monatlichen Nebenkosten enthalten:
und Gesamtwohnfläche:
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Name, Vorname
Straße, Hausnummer
* (Wenn im Entgelt solche Nebenkosten enthalten sind, ohne dass hierfür konkrete Beträge festgesetzt sind, werden die dafür vorgesehenen Pauschalbeträge abgesetzt.)
Anlage zum Antrag auf Wohngeld vom
bei Untervermietung (Anträge auf Mietzuschuss)
oder bei Vermietung (nur bei Anträgen auf Lastenzuschuss)
Diese Anlage ist auch zu verwenden, wenn eine nicht zum Haushalt der/s Wohngeldberechtigten rechnende Person den Wohnraum gegen Entgelt mitbewohnt, ohne dass ein gemeinsames Mietverhältnis, ein Untermietvertrag oder Miteigentum besteht. In diesem Fall sind nur die Fragen 2, 6 und ggf. 7 zu beantworten.
Wohnort

2. Untermieter/in bzw. Mieter/in, Mitbewohner/in:

Postleitzahl
Wohnort
Ort, Datum
Unterschrift Hauptmieter(in) bzw. Eigentümer (in)
Ort, Datum
Unterschrift Untermieter(in bzw. Mitbewohner(in)
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