Eingangsstempel
Aktenzeichen
- Bitte elektronisch oder in Blockschrift ausfüllen -
Wir müssen Ihre gesundheitlichen Verhältnisse überprüfen. Bitte teilen Sie uns unter Ziffer III. Ihre/n behandelnden Arzt/Ärzte mit.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Versorgungsamt
Ich beantrage die
Erhöhung des Grades der Behinderung (GdB) wegen Verschlimmerung der bisher berücksichtigten Gesundheits-
störungen/neu aufgetretener Gesundheitsstörungen

I. Angaben zur Person

Familienname
Vorname
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Telefon (tagsüber)
Fax (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
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Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Sind Sie erwerbstätig?

Von der Ausländerbehörde auszufüllen

Ausländische Antragsteller (außer Unionsbürger):
Der/Die Antragsteller/in hält sich rechtmäßig in der BRD auf:
ggf.: gültig bis
Datum (TT.MM.JJJJ)
erteilt am
Datum (TT.MM.JJJJ)
Grenzarbeitnehmer:
Änderungen nach § 69 Sozialgesetzbuch -
Neuntes Buch - (SGB IX) Schwerbehindertenrecht
An
Bitte Pass (Kopie) vorlegen.
Bitte fügen Sie eine amtliche Bescheinigung über den rechtmäßigen Aufenthalt oder eine Duldung bei oder lassen Sie die nebenstehende Bescheinigung durch die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen, soweit dem Landratsamt ein nicht weiterhin gültiger unbefristeter Aufenthaltstitel vorliegt.
Bitte fügen Sie eine Arbeitsbescheinigung Ihres derzeitigen Arbeitgebers und einen Nachweis über Ihren rechtmäßigen Aufenthalt bei.
Datum (TT.MM.JJJJ)
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II. Angaben über die Gesundheitsstörungen/Erklärungen

1. Welche der bei Ihnen länger als 6 Monate vorliegenden körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen und den daraus resultierenden Funktionsbeeinträchtigungen haben sich verschlimmert oder sind seit der letzten Entscheidung neu aufgetreten?
Ursache: z.B. angeborene Gesundheitsstörungen,
Arbeits-, Verkehrs-, häuslicher Unfall, Berufskrank-
heit, Kriegs-, Wehrdienst-, Zivildienstbeschädigung, Folgen einer Gewalttat, Impfschaden, sonstige Ursachen
2. Soll Ihr Antrag alle Gesundheitsstörungen, die sich aus den ärztlichen Unterlagen ergeben - auch wenn sie unter II.1 von Ihnen nicht aufgeführt wurden - umfassen ?
Wir empfehlen Ihnen, Ihren behandelnden Arzt über den Antrag zu unterrichten. Beachten Sie bitte, dass die nicht zu berücksichtigenden Gesundheitsstörungen auch nicht in die Bewertung des Grades der Behinderung einbezogen werden können.

III. Angaben zu behandelnden Ärzten/Fachärzten/Kliniken

Wegen der unter II. angegebenen Gesundheitsstörungen (bitte ankreuzen)
Datum der letzten Behandlung
Bitte Spalte unbedingt ausfüllen!
Überweisung durch den Hausarzt?
Name
1. Hausarzt
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
2. Fachärzte / Fachrichtung
Name/Fachrichtung
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Name
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Name/Fachrichtung
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Name/Fachrichtung
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
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IV. Angaben zu früheren Feststellungen

Wurde bereits eine Entscheidung getroffen
von einem Versorgungsamt oder einer anderen Verwaltungsbehörde (z.B. Wehrbereichsgebührnisamt) oder einem Gericht über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung (GdB) bzw. über das Vorliegen von Schädigungsfolgen und der darauf beruhenden Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)?
von einer Berufsgenossenschaft über das Vorliegen von Unfallfolgen und der darauf beruhenden MdE oder läuft ein entsprechendes Verfahren? (Bitte Feststellungsbescheide oder Unterlagen beifügen)
Datum (TT.MM.JJJJ)
Arbeitgeber
ggf. Unfalltag
Gesundheitsstörungen
Verwaltungsbehörde/Leistungsträger
Geschäftszeichen des Vorgangs
Erhalten Sie Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie dort einen  Antrag gestellt?
Beginn der Leistung
Letzte Untersuchung
Anschrift und Versicherungsnummer des Sozialversicherungsträgers
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Wegen der unter II. angegebenen Gesundheitsstörungen (bitte ankreuzen)
Behandlungszeitraum
Name
3. Krankenhausbehandlungen
Name
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Name
Straße, Hausnummer
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Ort
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Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Abtteilung, Station
Name
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Abtteilung, Station
4. Reha-Einrichtungen/Kurkliniken
Kostenträger und Aktenzeichen (z.B. Krankenkasse, BfA, LVA)
Kostenträger und Aktenzeichen (z.B. Krankenkasse, BfA, LVA)
von (Datum)
bis (Datum)
von (Datum)
bis (Datum)
von (Datum)
bis (Datum)
von (Datum)
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4. Erhalten Sie Pflegegeld oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt ?
Pflegestufe
Beginn der Leistung
Letzte Untersuchung
Anschrift und Versicherungsnummer des Leistungsträgers
5. Bei behinderten Kindern (von den Eltern auszufüllen):
Name der Einrichtung
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
6. Bei welchen sonstigen bisher nicht angegebenen Stellen können weitere die Gesundheitsstörungen betreffende
    Unterlagen angefordert werden (z.B.: Blindenhilfe)?
Bezeichnung und Anschrift

V. Allgemeiner Hinweis

VI. Erklärung zum Datenschutz und Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht

Raum für eine etwaige Einschränkung des Einverständnisses
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die dem Versorgungsamt im Zusammenhang mit der Begutachtung nach dem SGB IX bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungsträger (z.B. Renten- oder Unfallversicherung) für deren gesetzliche Aufgaben sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt werden dürfen (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 i.V.m. § 76 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch, SGB X) und ich dem widersprechen kann.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers bzw. des Vertreters (Vollmacht/ Bestallungsurkunde/Betreuerausweis - bitte Kopie vorlegen)
Anlagen
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Besucht Ihr Kind eine - ggf. welche - Behinderteneinrichtung/-schule?
Wenn Sie diesem Antrag bereits ein Lichtbild (in der Größe eines Passbildes) beifügen, (Rückseite mit Namen beschriften) wird Ihnen bei Vorliegen der Voraussetzungen (Grad der Behinderung wenigstens 50) der Ausweis direkt übersandt, sofern keine Zweifel an der Identität bestehen. Andernfalls erfolgt die Aushändigung des Ausweises durch die Stadt- oder Gemeindever- waltung (Einwohnermeldeamt, Meldestelle, Bürgeramt und andere). Für Kinder unter 10 Jahren ist kein Lichtbild einzureichen. Dies gilt auch für Menschen, die das Haus nicht oder nur mit Hilfe eines Krankenwagens verlassen können.
Die Angaben im Antragsformular sind erforderlich, damit das Gesundheitsamt das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung nach § 69 SGB IX feststellen kann. Sie sind gemäß § 60 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) zur Mitwirkung verpflichtet. Sie haben die zur Bearbeitung des Antrages erforderlichen Angaben mitzuteilen und Ihre Einwilligung zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zu geben. Feststellungen nach § 69 SGB IX können gemäß § 66 SGB I versagt werden, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen. Eine Mitwirkungspflicht besteht nicht, soweit einer der in § 65 SGB I genannten Gründe vorliegt. So können z.B. Angaben verweigert werden, die Sie der Gefahr aussetzen würden wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Wir machen Sie vorsorglich darauf aufmerksam, dass Ihre Daten zur Durchführung des SGB IX mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert werden. Die Akten werden möglicherweise einem Arzt außerhalb der Verwaltung zur Begutachtung zugeleitet. Sie können einer solchen Zuleitung an Ärzte außerhalb der Verwaltung widersprechen.
Sofern beigefügte Unterlagen nicht ausreichen, erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt die in diesem Verwaltungsverfahren und in einem evtuell sich anschließenden Vorverfahren erforderlichen Auskünfte und Unterlagen von allen angegebenen Ärzten, Psychologen, Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, gesetzlichen und privaten Kranken-, Renten-, Unfall- und Pflegeversicherungsträgern einschließlich der medizinischen Dienste, Behörden und sonstigen Einrichtungen bezieht, auch soweit diese von anderen Ärzten oder Stellen erstellt sind. Ich entbinde Ärzte, sonstige beteiligte Personen und Stellen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen ausdrücklich zu.
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.