Aktenzeichen (bitte stets angeben!):
Telefax-Nr.:
Telefon-Nr. (Durchwahl):
Zimmer-Nr.:
Auskunft erteilt:
Sprechzeiten:
Falls Sie noch Fragen haben
(Die Sozialdaten werden aufgrund § 90 Abs. 3 SGB VIII - KJHG - und §§ 60, 65 SGB l erhoben!)
Name, Vorname(n) der Eltern
Anschrift
Geburtsdatum:
Name und Anschrift des Kindergartens:
* Wenn zutreffend, sind keine Angaben über wirtschaftliche Verhältnisse zu machen.
Geben Sie dieses Antragsformular bitte ausgefüllt und unterschrieben zurück an:
Antrag auf Übernahme bzw. Ermäßigung des Elternbeitrages für den Besuch des Kindergartens
Telefon-Nr.:
Name, Vorname(n) des Kindes
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
für die Entscheidung über meinen Antrag erforderlich sind. *

Angaben zum Antrag über die wirtschaftlichen Verhältnisse

I. Einkommen

Mutter
Vater
Kind
Art des Einkommens
Arbeitgeber des Vaters (Name und Anschrift)
Gehalt / Lohn / Dienstbezüge (netto) / Gewinn (monatl.)
Gratifikationen (z. B. Weihnachtsgeld, Tantieme)
Urlaubsgeld
Lohnsteuerjahresausgleich
Renten / Pensionen
Leistungen der Agentur für Arbeit
Sozialhilfe / Grundsicherung
BAFöG
Witwen(r)- / Waisenrente
Kindergeld
Unterhalt
Unterhaltsvorschuss
Betrag in EURO
Betrag in EURO
Betrag in EURO
Arbeitgeber der Mutter (Name und Anschrift)
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II. Weitere Kinder im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen)

Name, Vorname(n)
Geb.-Datum
Art des Einkommens monatlich
Betrag mtl. in Euro

III. Kinder, die außerhalb des Haushalts leben, für die Unterhalt zu zahlen ist

Name, Vorname(n)
Geb.-Datum
Art des Einkommens monatlich
Betrag mtl. in Euro
Sachbezüge (Art angeben!):
Wohngeld
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Kinderbetreuungskosten bei Umschulung
durch Agentur für Arbeit
Sonstige Einkünfte
(z.B. Dividenden, Zinsen, Diskontbeträge bei Wechsel)
Antrag auf Übernahme bzw. Ermäßigung des Elternbeitrages für den Besuch des Kindergartens
Mutter
Vater
Kind
Betrag in EURO
Betrag in EURO
Betrag in EURO
IV. Ausgaben
Mutter
Art der Ausgaben
Arbeitsmittel
Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte
Beiträge zu Berufsverbänden
Hausratversicherung
Privathaftpflichtversicherung
Krankenversicherung
Unfallversicherung
Lebensversicherung auf den Todesfall / Sterbegeldversicherung
Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung
Gesamtzahl der evtl. Raten
Laufzeit der Raten
Höhe der mtl. Raten
Gründe für das Entstehen der Schuldverpflichtungen:
Höhe der mtl. Zinsbelastung ohne Tilgung
(bei Pkw: Entfernung in km - einfach)
Vater
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besteht aus
Zimmern:
Küche:
Nebenräumen:
insgesamt (m2):
Bei vorhandenem Mietspiegel für die Gemeinde: Das Haus wurde bezugsfertig im Jahr
Wohnlage des Hauses:
Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen Einkünfte und die von mir zu leistenden Ausgaben habe ich beigefügt. Mir ist bekannt, dass Originalbelege an mich zurückgesandt werden.

Ich bestätige hiermit, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können.

Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen.

Belastungen bei Wohneigentum
Heizkosten
(It. Anlage)
Betrag monatlich in Euro
Betrag monatlich in Euro
Betrag monatlich in Euro
Kaltmiete (ohne Heizkosten, Warmwasser, Garagenmiete)
(z.B. Steuern, Gebühren, Abgaben)
Nebenkosten
Betrag monatlich in Euro
Antrag auf Übernahme bzw. Ermäßigung des Elternbeitrages für den Besuch des Kindergartens
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
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Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.