Aktenzeichen (bitte stets angeben!):
Falls Sie noch Fragen haben
(Die Sozialdaten werden aufgrund § 90 Abs. 3 SGB VIII - KJHG - und §§ 60, 65 SGB l erhoben!)
Name, Vorname(n) der Eltern
Name und Anschrift des Kindergartens:
* Wenn zutreffend, sind keine Angaben über wirtschaftliche Verhältnisse zu machen.
Geben Sie dieses Antragsformular bitte ausgefüllt und unterschrieben zurück an:
Antrag auf Übernahme bzw. Ermäßigung des Elternbeitrages für den Besuch des Kindergartens
Name, Vorname(n) des Kindes
für die Entscheidung über meinen Antrag erforderlich sind. *
Angaben zum Antrag über die wirtschaftlichen Verhältnisse
I. Einkommen
Arbeitgeber des Vaters (Name und Anschrift)
Gehalt / Lohn / Dienstbezüge (netto) / Gewinn (monatl.)
Gratifikationen (z. B. Weihnachtsgeld, Tantieme)
Lohnsteuerjahresausgleich
Leistungen der Agentur für Arbeit
Sozialhilfe / Grundsicherung
Arbeitgeber der Mutter (Name und Anschrift)
II. Weitere Kinder im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen)
Art des Einkommens monatlich
III. Kinder, die außerhalb des Haushalts leben, für die Unterhalt zu zahlen ist
Art des Einkommens monatlich
Sachbezüge (Art angeben!):
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Kinderbetreuungskosten bei Umschulung
(z.B. Dividenden, Zinsen, Diskontbeträge bei Wechsel)
Antrag auf Übernahme bzw. Ermäßigung des Elternbeitrages für den Besuch des Kindergartens
Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte
Beiträge zu Berufsverbänden
Privathaftpflichtversicherung
Lebensversicherung auf den Todesfall / Sterbegeldversicherung
Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung
Gesamtzahl der evtl. Raten
Gründe für das Entstehen der Schuldverpflichtungen:
Höhe der mtl. Zinsbelastung ohne Tilgung
(bei Pkw: Entfernung in km - einfach)
Bei vorhandenem Mietspiegel für die Gemeinde: Das Haus wurde bezugsfertig im Jahr
Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen Einkünfte und die von mir zu leistenden Ausgaben habe ich beigefügt. Mir ist bekannt, dass Originalbelege an mich zurückgesandt werden.
Ich bestätige hiermit, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können.
Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen.
Belastungen bei Wohneigentum
Kaltmiete (ohne Heizkosten, Warmwasser, Garagenmiete)
(z.B. Steuern, Gebühren, Abgaben)
Antrag auf Übernahme bzw. Ermäßigung des Elternbeitrages für den Besuch des Kindergartens
Unterschrift Antragsteller/in
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.