Formular

Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen

An die Behörde

Lastschriftenmandat
Gläubiger Identifikationsnummer (falls vorhanden):

SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige/n ich/wir die Stadt/Gemeinde XY wiederkehrende Zahlungen widerruflich von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Stadt/Gemeinde XY auf mein/unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen.
Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir innerhalb von 8 Wochen - beginnend mit dem Belastungsdatum - die Erstattung des belasteten Betrages verlangen kann/können. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Mandatreferez (=Kassenzeichen)*:

Name* / Geburtstag:

Vorname*:

Straße* / Hausnummer*:

PLZ* und Ort*:

E-Mail / Telefon:

IBAN*:

DE

BIC*:

Kontoinhabende*:

Bitte die bisherige Bankverbindung zu diesem Kassenzeichen löschen.

Das Mandat gilt ab dem:

Ich stimme auch der Abbuchung rückständiger Forderungen zum oben genannten Kassenzeichen zu.

Ort

Datum

Wird die Lastschrift auf dem Konto nicht eingelöst, so gehen die Kosten zu Lasten des Kontoinhabenden, soweit die Rückbelastung nicht durch die Stadt/Gemeinde XY zu vertreten ist.
Im Rückbelastungsfall ist die Stadt/Gemeinde XY berechtigt, von der Lastschrift künftig keinen Gebrauch mehr zu machen.

*Hinweis: Die mit Sternchen gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Kreditinstitut*:

Daten aus Personalausweis auslesen.