Bitte den Antrag mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen. Beantworten Sie bitte alle Fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit »entfällt« oder »nicht zutreffend« kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen,
so machen Sie weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt.
Die Staatsangehörigkeitsbehörde kennzeichnet die Stellen im Antragsvordruck, die von Ihnen nicht auszufüllen sind.
Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich.
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts
Telefonnummer (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
Tag und Ort der Eheschließung/Eintragung der Lebenspartnerschaft
Familienname, ggf. frühere Namen
Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des dauernden Aufenthalts
Soll der Ehegatte/Lebenspartner miteingebürgert werden?
Frühere Ehen des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin
Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten/Lebenspartners
Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten/Lebenspartners
Familienname, ggf. frühere Namen
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
Hiermit beantrage ich den Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit (Einbürgerung):
§10 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG)
§21 Gesetz über die Rechtsstellung
heimatloser Ausländer (HAuslG)
Familienname, ggf. frühere Namen
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
1.2 Ehegatte/Lebenspartner(in):
1.3 Frühere Ehen/Lebenspartnerschaften:
Bestell-Nr. 400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
2.Status und Aufenthaltsrecht
2.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en): (Bitte alle angeben)
2.3 Aufenthaltsstatus im Bundesgebiet: (Angaben sind nur erforderlich bei Einbürgerung nach § 10 StAG)
Verlust der Staatsangehörigkeit(en) ist nach-
Art (z.B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsbewilligung, Aufenthaltsbefugnis, Auf -
enthaltsberechtigung, Niederlassungserlaubnis) Duldung, Aufenthaltsgestattung
zur Durchführung des Asylverfahrens
Derzeitiger Aufenthaltstitel
Inlandsaufenthalte (Wohnorte in Deutschland)
Auslandsaufenthalte (Wohnorte im Ausland bzw. Heimatland)
Adoption nachgewiesen durch
Familienname, ggf. frühere Namen
Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts. Bei Tod bitte Sterbedatum
Familienname, ggf. frühere Namen
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
Familienname, ggf. frühere Namen
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
( Angaben nur erforderlich bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern mit eigenem Antrag)
Bestell-Nr. 400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Adoption nachgewiesen durch
Familienname, ggf. frühere Namen
Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts. Bei Tod bitte Sterbedatum
ja, nachgewiesen durch Bescheinigung nach § 43 Abs. 3 Satz 2 Aufenthaltsgesetz über die erfolgreiche Teilnahme
an einem Integrationskurs
Der Lebensunterhalt wird bestritten vom
Bezieher von Leistungen nach II. oder XII. Buch Sozialgesetzbuch?
Bezieher von Arbeitslosengeld?
Grund der Bezüge von Leistungen
nach dem II. oder XII. Buch Sozialgesetzbuch
Hypotheken, Schulden, Steuerrückstände,
Eintrag im Schuldnerverzeichnis
7. Wirtschaftliche Verhältnisse (Nicht erforderlich bei Antragstellung nach § 21 HAuslG)
Grundsicherung für Arbeitssuchende
Ich habe bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland die Einbürgerung beantragt
Ich habe den Antrag zurückgenommen am
Ablehnungsbehörde und Aktenzeichen
8.Vermeidung von Mehrstaatigkeit (Nicht erforderlich bei Antrag nach § 21 HAuslG)
Ich bin bereit, meine bisherige(n) Staatsangehörigkeit(en) aufzugeben und verpflichte mich nach schriftlicher Zusicherung
die erforderlichen Schritte zu tun.
Angaben über Daten, erkennendes Gericht, Tatbestand und Strafmaß noch nicht getilgter Vorstrafen (auch im Ausland)
Angaben über Datum, Behörde, Tatbestand und Buße bei Ordnungswidrigkeiten der letzten drei Jahre
Angaben über anhängige Strafverfahren (auch im Ausland)
Angaben über anhängige oder gegen Zahlung einer Geldbuße eingestellte Ermittlungsverfahren (auch im Ausland)
5. Straftaten, Ordnungswidrigkeiten, Straf- und Ermittlungsverfahren:
Bestell-Nr. 400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die im Antrag gemachten Angaben beruhen auf § 10 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) bzw. § 21 des Gesetzes über die Rechtsstellung hei-
matloser Ausländer (HAuslG). Die Daten werden nach §§ 1 ff des Bundesdatenschutzgesetzes in Verbindung mit den einschlägigen landesrecht-
lichen Daten schutzvorschriften sowie nach Maßgabe des StAG bzw. HAuslG erhoben. Die im Antrag verlangten Angaben benötigt die Behörde
zur Bearbeitung des Antrags. Eine sachgerechte Bearbeitung des Antrags ist nur möglich, wenn Sie die dazu erforderlichen Angaben machen.
Ich/Wir versichern die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich/Wir haben Kenntnis, dass falsche oder unrichtige Angaben zu Ablehnung,
Zurücknahme oder Widerruf der Einbürgerung führen können.
Verhältnisse während der Dauer des Einbürgerungsverfahrens unverzüglich mitzuteilen.
Mir/Uns ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder für ihre Ablehnung oder für die Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu
Einwilligung (gilt nicht für Einbürgerungsanträge nach § 21 HAuslG):
Ich erteile hiermit meine Einwilligung nach § 67 des Sozialgesetzbuches X, die zuständigen Träger, die Leistungen nach dem II. oder XII.
Buch Sozialgesetzbuch gewähren, die Agentur für Arbeit und das Jugendamt zum Nachweis meiner Angaben befragt werden. Mit der
Auskunftserteilung durch die Finanzbehörden über meine Einkommens verhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerstrafverfahren, sowie mit
der Auskunftserteilung durch die Amtsgerichte aus dem Schuldner- und Insolvenzver zeichnis und der Einsichtnahme in eventuell vorhandene
Unterlagen bin ich einverstanden.
Beiziehung der Ausländerakte
Zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen ist im Regelfall die Beiziehung der Ausländerakten des Einbürgerungsbewerbers/der
Einbürgerungsbewerberin erforderlich. In die Beiziehung der Ausländerakte wird hiermit ausdrücklich eingewilligt.
Miteinbürgerung von minderjährigen Kindern
Ich/Wir beantrage/n hiermit die Miteinbürgerung der Kinder
Unterschrift(en) der/des Einbürgerungsbewerber(s) oder der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Unterschrift(en) der/des Einbürgerungsbewerber(s) oder der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen oder wirtschaftlichen
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Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.