Bitte den Antrag mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen. Beantworten Sie bitte alle Fragen. Zutreffendes bitte ankreuzen
oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit »entfällt« oder »nicht zutreffend« kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen,
so machen Sie weitere Ausführungen bitte auf einem Beiblatt.
Die Staatsangehörigkeitsbehörde kennzeichnet die Stellen im Antragsvordruck, die von Ihnen nicht auszufüllen sind.
Für Minderjährige über 16 Jahre ist ein eigener Antrag erforderlich.
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n), ggf. weitere Namensbestandteile
Geburtstag
Geburtsort
Kreis, Staat
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts
Telefonnummer  (Angabe freiwillig)
E-Mail  (Angabe freiwillig)
Familienstand
Tag und Ort der Eheschließung/Eintragung der Lebenspartnerschaft
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag
Geburtsort
Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des dauernden Aufenthalts
Soll der Ehegatte/Lebenspartner miteingebürgert werden?
Freihalten
für Vermerke
der Behörden
Frühere Ehen des Einbürgerungsbewerbers/der Einbürgerungsbewerberin
von
bis
Aufgelöst durch
Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten/Lebenspartners
von
bis
Aufgelöst durch
Staatsangehörigkeit(en) des früheren Ehegatten/Lebenspartners
1. Ehe/Lebens-
partnerschaft
2. Ehe/Lebens-
partnerschaft
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
  Antrag auf Einbürgerung
1.  Angaben zur Person
1.1  Personalien
Hiermit beantrage ich den Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit (Einbürgerung):
gemäß
§10 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG)
§21 Gesetz über die Rechtsstellung
heimatloser Ausländer (HAuslG)
ja, siehe eigenen
Einbürgerungsantrag
Miteinzubürgern
1.
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
Miteinzubürgern
2.
ver-
witwet
geschieden/Lebens-
partnerschaft aufgehoben
getrennt
lebend
seit (Datum)
ver-
partnert
ver-
heiratet
Tod des Ehegatten/
Lebenspartners
Scheidung/Aufhebung
der Lebenspartnerschaft
Tod des Ehegatten/
Lebenspartners
Scheidung/Aufhebung
der Lebenspartnerschaft
aus jetziger Ehe/
aus früherer Ehe/
aus keiner Ehe/
Lebenspartner-
Lebenspartner-
Lebenspartner-
schaft
schaft
schaft
aus jetziger Ehe/
aus früherer Ehe/
aus keiner Ehe/
Lebenspartner-
Lebenspartner-
Lebenspartner-
schaft
schaft
schaft
1.2  Ehegatte/Lebenspartner(in):
1.3  Frühere Ehen/Lebenspartnerschaften:
1.4  Kinder
Bestell-Nr.  400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Wappen der Gemeinde
Freihalten
für Vermerke
der Behörden
2.Status und Aufenthaltsrecht
2.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en): (Bitte alle angeben)
2.2 Frühere Staats-
angehörigkeit(en)
2.3 Aufenthaltsstatus im Bundesgebiet: (Angaben sind nur erforderlich bei Einbürgerung nach § 10 StAG)
von
bis
in (Ort, Bundesland)
von
bis
von
bis
von
bis
Verlustgrund 
Verlust der Staatsangehörigkeit(en) ist nach-
gewiesen durch:
Staatsangehörig-
1.
keitsnachweis
Staatsangehörig-
2.
keitsnachweis
Staatsangehörig-
3.
keitsnachweis
Art (z.B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsbewilligung, Aufenthaltsbefugnis, Auf -
enthaltsberechtigung, Niederlassungserlaubnis)   Duldung,  Aufenthaltsgestattung 
zur Durchführung des Asylverfahrens
von
bis
Derzeitiger Aufenthaltstitel
4. Eltern:
3.
Aufenthalt (seit Geburt)
Inlandsaufenthalte (Wohnorte in Deutschland)
von
bis 
von
bis
von
bis
von
bis
     Auslandsaufenthalte (Wohnorte im Ausland bzw. Heimatland)
Adoption nachgewiesen durch
Mutter
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag
Geburtsort
Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts. Bei Tod bitte Sterbedatum
belegt durch
belegt durch
belegt durch
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
Miteinzubürgern
3.
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag, Geburtsort, Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
Miteinzubürgern
4.
aus jetziger Ehe/
aus früherer Ehe/
aus keiner Ehe/
Lebenspartner-
Lebenspartner-
Lebenspartner-
schaft
schaft
schaft
aus jetziger Ehe/
aus früherer Ehe/
aus keiner Ehe/
Lebenspartner-
Lebenspartner-
Lebenspartner-
schaft
schaft
schaft
in (Ort, Bundesland)
in (Ort, Bundesland)
in (Ort, Bundesland)
in (Ort, Bundesland)
in (Ort, Bundesland)
in (Ort, Bundesland)
in (Ort, Bundesland)
( Angaben nur erforderlich bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern mit eigenem Antrag)
Bestell-Nr.  400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Freihalten
für Vermerke
der Behörden
6. Sprachkenntnisse
Adoption nachgewiesen durch
Vater
Familienname, ggf. frühere Namen
Vorname(n)
Geburtstag
Geburtsort
Kreis, Staat
Staatsangehörigkeit(en)
Belegt durch (z.B. Pass, Staatsangehörigkeitsnachweis)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) am Ort des gewöhnlichen Aufenthalts. Bei Tod bitte Sterbedatum
ja, nachgewiesen durch Bescheinigung nach § 43 Abs. 3 Satz 2 Aufenthaltsgesetz über die erfolgreiche Teilnahme
an einem Integrationskurs
Erwerbs-
Unterhalts-
Der Lebensunterhalt wird bestritten vom
einkommen
leistungen
Brutto-Einkünfte
Bezieher von Leistungen nach II. oder XII. Buch Sozialgesetzbuch?
Bezieher von Arbeitslosengeld?
Grund der Bezüge von Leistungen
nach dem II. oder XII. Buch Sozialgesetzbuch
Grundbesitz/Vermögen?
nein
Hypotheken, Schulden, Steuerrückstände,
Eintrag im Schuldnerverzeichnis 
nein
Brutto-Einkünfte des
Ehegatten/Lebenspartners
7. Wirtschaftliche Verhältnisse (Nicht erforderlich bei Antragstellung nach § 21 HAuslG)
Grundsicherung für Arbeitssuchende
(Arbeitslosengeld II)
Betrag
Betrag
Wert
9. Sonstiges
Ich habe bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland die Einbürgerung beantragt
Ich habe den Antrag zurückgenommen am
 Ablehnungsbehörde und Aktenzeichen
Datum
Datum
8.Vermeidung von Mehrstaatigkeit (Nicht erforderlich bei Antrag nach § 21 HAuslG)
Ich bin bereit, meine bisherige(n) Staatsangehörigkeit(en) aufzugeben und verpflichte mich nach schriftlicher Zusicherung
die erforderlichen Schritte zu tun.
Gründe:
Angaben über Daten, erkennendes Gericht, Tatbestand und Strafmaß noch nicht getilgter Vorstrafen (auch im Ausland)
Angaben über Datum, Behörde, Tatbestand und Buße bei Ordnungswidrigkeiten der letzten drei Jahre
Angaben über anhängige Strafverfahren (auch im Ausland)
Angaben über anhängige oder gegen Zahlung einer Geldbuße eingestellte Ermittlungsverfahren (auch im Ausland)
5. Straftaten, Ordnungswidrigkeiten, Straf- und Ermittlungsverfahren:
Bestell-Nr.  400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
ja,
folgende:
Lfd. Nr. im Antrag
Familienname
Vorname
 Geburtsdatum
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die im Antrag gemachten Angaben beruhen auf § 10 Staatsangehörigkeitsgesetz (StAG) bzw. § 21 des Gesetzes über die Rechtsstellung hei-
matloser Ausländer (HAuslG). Die Daten werden nach §§ 1 ff des Bundesdatenschutzgesetzes in Verbindung mit den einschlägigen landesrecht-
lichen Daten schutzvorschriften sowie nach Maßgabe des StAG bzw. HAuslG erhoben. Die im Antrag verlangten Angaben benötigt die Behörde
zur Bearbeitung des Antrags. Eine sachgerechte Bearbeitung des Antrags ist nur möglich, wenn Sie die dazu erforderlichen Angaben machen.
Richtigkeit der Angaben:
Ich/Wir versichern die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich/Wir haben Kenntnis, dass falsche oder unrichtige Angaben zu Ablehnung,
Zurücknahme oder Widerruf der Einbürgerung führen können.
Verhältnisse während der Dauer des Einbürgerungsverfahrens unverzüglich mitzuteilen.
Verwaltungsgebühr:
Mir/Uns ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder für ihre Ablehnung oder für die Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu
bezahlen ist.
Einwilligung (gilt nicht für Einbürgerungsanträge nach § 21 HAuslG):
Ich erteile hiermit meine Einwilligung nach § 67 des Sozialgesetzbuches X, die zuständigen Träger, die Leistungen nach dem II. oder XII.
Buch Sozialgesetzbuch gewähren, die Agentur für Arbeit und das Jugendamt zum Nachweis meiner Angaben befragt werden. Mit der
Auskunftserteilung durch die Finanzbehörden über meine Einkommens verhältnisse, einschließlich etwaiger Steuerstrafverfahren, sowie mit
der Auskunftserteilung durch die Amtsgerichte aus dem Schuldner- und Insolvenzver zeichnis und der Einsichtnahme in eventuell vorhandene
Unterlagen bin ich einverstanden.
Beiziehung der Ausländerakte
Zur Prüfung der Einbürgerungsvoraussetzungen ist im Regelfall die Beiziehung der Ausländerakten des Einbürgerungsbewerbers/der
Einbürgerungsbewerberin erforderlich. In die Beiziehung der Ausländerakte wird hiermit ausdrücklich eingewilligt.
Miteinbürgerung von minderjährigen Kindern
Ich/Wir beantrage/n hiermit die Miteinbürgerung der Kinder
10. Unterschriften
Ort, Datum
Unterschrift(en) der/des Einbürgerungsbewerber(s) oder der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Ort, Datum
Unterschrift(en) der/des Einbürgerungsbewerber(s) oder der/des gesetzlichen Vertreter(s)
Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen oder wirtschaftlichen
Bestell-Nr.  400 002 1003 404_1515_I -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.