Nur bei Abweichung vom Geburtsnamen: Familienname
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
telefonische Rückfragen tagsüber unter Nr.
Antrag auf Erteilung einer Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung
Antrag auf Verlängerung der Gültigkeit einer Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung
Ich beantrage hiermit die
Betriebssitz, an dem die Tätigkeit ausgeübt wird (nur bei Taxen oder Mietwagen):
Ich besitze die Fahrerlaubnis folgender Klassen, nachgewiesen durch EU-Kartenführerschein Nr.:
Ich besitze die Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung mit
nachgewiesen durch Führerschein Nr.
Körperliche und geistige Mängel (Beantwortung freiwillig):
(z.B. schwere Formen von Sehschwäche, Farbuntüchtigkeit, Nachtblindheit, Hirnverletzung, schwere Herz- und Kreislauferkrankungen,
Zuckerkrankheit, Anfallsleiden, Geisteskrankheit, Alkohol-, Betäubungsmittel- oder Arzneimittelmissbrauch, Schwerhörigkeit, Taubheit,
Amputationen, Lähmungen) habe ich bzw. hatte ich
Zum Nachweis meiner Eignung lege ich vor:
Befähigungsnachweis Grundqualifikation gem. § 4 i.V.m. § 1 u. 2 Gesetz zur Einführung einer Grundqualifikation und Weiterbildung der
Fahrer im Güterkraft- und Personenverkehr (BKrFQG).
Befähigungsnachweis Weiterbildung gem. § 5 i.V.m. § 4 der Verordnung zur Durchführung des Berufs-Ausbildungs-Qualifikationsgesetzes
(Berufskraftfahrer-Qualifikationsverordnung – BKRFQV)
Ich versichere, dass meine Fahrerlaubnis weder vorläufig noch endgültig entzogen ist, derzeit kein Verfahren zur Entziehung meiner
Fahrerlaubnis läuft und ein Fahrverbot nicht besteht.
Eingangsstempel der Verwaltungsbehörde
Unterschrift des Antragstellers
Hinweis nach dem Datenschutzgesetz: * Ohne Ihre Angaben kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Rechtsgrundlage sind §§ 30, 30a, 30b und 30c StVG und die §§ 49 bis 61 FeV.
* gemäß • § 13 Abs. 3 Bundesdatenschutzgesetz – BDSG – • § 11 Abs. 2 Landesdatenschutzgesetz – LDSG – (für Baden-Württemberg) • Art. 16 Abs. 3 Bayerisches Datenschutzgesetz – BayDSG – • § 12 Hessisches Datenschutzgesetz
– HDSG – • § 12 Landesdatenschutzgesetz –LDatG – (für Rheinland-Pfalz) • § 12 Saarländisches Datenschutzgesetz (SDSG) • § 19 Abs. 3 Thüringer Datenschutzgesetz –ThürDSG – • § 11 Abs. 2 Sächsisches Datenschutzgesetz –
SächsDSG –• § 12 Abs. 3 Brandenburgisches Datenschutzgesetz – BbgDSG – • § 8 Abs. 3 Landesdatenschutzgesetz von Mecklenburg-Vorpommern (DSG MV) • § 9 Abs. 3 Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten
der Bürger – DSG-LSA – (für Sachsen-Anhalt)
Bestell-Nr. 400 143 1021 404 - 1538 -
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Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.