Der/die nachfragende Person ist
Nachfragende Person bzw. Antragsteller(in) 1
bei Grundsicherung (GSi)
derzeitige/zuletzt ausgeübte Tätigkeit
derzeitiger/letzter Arbeitgeber
(ggf. Geburtsname angeben)
Telefon (freiwillige Angabe)
wenn geschieden: Gericht, Datum und
Nähere Begründung des Antrages, Ursache der Notlage:
Kriegsbeschädigte(r) oder
Kriegshinterbliebene(r)
Vertriebene(r) oder
Spätaussiedler(in)
wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von
Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten soll(en)
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Grundsicherung im Alter und
Hilfe zum Lebensunterhalt
Hilfe nach Kapitel 5-9 SGB XII,
I. Persönliche Verhältnisse:
und zwar in Form von (z.B. Hilfe bei Krankheit, Hilfe zur Pflege):
Ehegatte/Lebenspartner*/Partner der eheähnlichen
Gemeinschaft bzw. Antragsteller(in) 2 bei GSi
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1(Obliegenheit) Sozialgesetzbuch – Erstes Buch (SGB I). Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Angaben teilweise mit Angaben, die Sie evtl. gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen (§ 118 SGB XII).
* nur für „Eingetragene Lebenspartnerschaft“ gleichgeschlechtlicher Personen nach dem LPartG
Erwerbsgemindert/arbeitsunfähig
pflegebedürftig?
ggf. warum? (GdB und Gebrechen)
Schwerbehindertenausweis
ausgestellt am:
(Kopie Amtsgerichts-Beschluss)
Anschrift: Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon)
Aktenzeichen des Urteils. Wurde
eine Unterhaltsregelung getroffen?
Bestell-Nr. 400 410 1001 404_1339 -
Ausländer(in), Staatenlose(r)
oder Asylbewerber(in)
Ausweispapiere: Art und Nummer
Ausstellungstag, Ausstellungs-
Familienname
(ggf. Geburtsname)
Außer der nachfragenden Person und ihrem Ehegatten/Lebenspartner*/Partner der eheähnlichen Gemeinschaft
leben noch in der Haushaltsgemeinschaft
Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Name der Person/des Kindes
Name des/der Unterhaltspflichtigen
Wohnanschrift d. Unterhaltspflichtigen
Name des Vormunds, Pflegers
Anschrift d. Vormunds, Pflegers
Festgestellter Unterhaltsbetrag/Mo.
Zahlungen tatsächlich geleistet?
Datum und Aktenzeichen des
Gerichts, Urteils, Beschlusses o.ä.
Falls die nachfragende Person ein nichteheliches Kind ist, oder unter den Angehörigen bei Ziffer II ein nichteheliches Kind aufgeführt ist:
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Verfügen Ihre Eltern gemein-
sam oder verfügt eines Ihrer
Kinder allein vermutlich über
erhebliches Einkommen
(ab 100.000 EUR jährlich?)
III. Unterhaltspflichtigte Angehörige
(wenn Sie ja angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adressen in Zeile 43 und 44 an)
nur ausfüllen, wenn 2. Person Antragsteller(in) ist
(wenn Sie ja angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adressen in Zeile 43 und 44 an)
Bestell-Nr. 400 410 1001 404_1339 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
1. nur bei Grundsicherung
erlernter Beruf Ihrer Kinder/Eltern
(jeweils bei 1 oder 2 eintragen)
Familienname, Vorname der/des Angehörigen
Anschrift: Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort (freiwillig: Telefon)
2. Bei allen Hilfen nach SGB XII
Bestehen Unterhaltsansprüche
gegen geschiedene oder
getrennt lebende Ehegatten/
Ehegattinnen oder
Partner(innen) einer
Lebenspartnerschaft?
(vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen)
(vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen)
lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin
(einschl. Grundsicherung, wenn Zeile 41 mit "ja" angekreuzt wurde)
lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin
IV. Einkommensverhältnisse der nachfragenden Person und der im Haushalt lebenden Personen:
(Nachweis über Art u. Höhe d. Einkünfte z.B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung bzw. Bescheide über sonst. Sozialleist. beifügen.)
EINKOMMEN AUS:
NichtselbstständigerTätigkeit
(Erwerbseinkommen,
Ausbildungsvergütung, Entgelt der
Werkstatt für behinderte Menschen)
Gewerbe/Handel/Freiberufe
Land- und Forstwirtschaft
Vermietung und Verpachtung
Leistungen der Krankenkasse
Renten/Pensionen (z.B. Rente wg.
Erwerbsminderung, Altersrente,
Unfallrente, landwirtsch. Altersgeld,
Witwen- oder Waisenrente)
Nachfragende
Person bzw.
Antragsteller/in
EUR
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner eheähnliche
Gemeinschaft
EUR
Sonstige Haushaltsangehörige entsprechend II
Leistungen nach dem
Bundesversorhungsgesetz
Sonstige selbständige Tätigkeit
Leistungen der Agentur für Arbeit
Leistungen für Kinder (z.B.
Kindergeld, Erziehungsgeld)
V. Vom Einkommen evtl absetzbare Beträge (Bitte Nachweise beifügen!)
Keine absetzbaren Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Soli
Kranken-/Pflegeversicherung
Aufwendungen zur Erzielung
– Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
– benutztes Verkehrsmittel
Wohnung und Arbeitsstelle
Bestell-Nr. 400 410 1001 404_1339 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Bank-/Sparguthaben
(bei welchem Kreditinstitut?)
(bei ”Ja” Zeilen 103 bis 105 beachten)
Hauseigentum – Grundbesitz
Ansprüche aus Übertragungs-
verträgen (z.B. Wohnrecht,
Nießbrauch, Altenteilsrechte)
Sonstige Haushaltsangehörige entsprechend II
VI. Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstige Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!)
VII. Mögliche Ansprüche gegen Dritte
1. Vermögensübertragungen
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor
Antragstellung auf andere Personen übertragen
B. Schenkung, Übergabevertrag, Verkauf)?
2. Nicht geklärte oder streitige Ansprüche
3. Versicherungsansprüche
Glaubt die nachfragende Person oder sein/ihr Partner weitere, noch nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen noch Leistungen möglich wären?
Derzeit Mitglied welcher Kranken- und Pflegeversicherung?
Wenn ja, wann und wo wurde der Antrag gestellt?
Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig?
Wenn Sie derzeit nicht Mitglied einer Kranken- und Pflegeversicherung sind: Waren Sie bereits kranken- und pflegeversichert?
Bei welcher Kranken- und Pflegeversicherung?
Besteht eine Sterbegeldversicherung?
Lebensversicherung besteht bei Gesellschaft
Höhe der Versicherungssumme
Besteht ein Rentenanspruch? ggf. Wann und wo wurde einen Antrag gestellt?
Falls der Antrag abgelehnt wurde:
VIII. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft
1. Miete (Bitte Nachweise beifügen)
Zahl der Personen in der Wohnung:
Gesamtkosten der Unterkunft:
Einnahmen aus Untervermietung
Sind in den angegebenen Beträgen Kosten für
– Kochfeuerung enthalten?
– Warmwasserbereitung enthalten?
2. Haus-/Wohneigentum (Bitte Nachweise beifügen!)
Soweit Sie HausWohneigentum selbst bewohnen, ist eine Berechnung über die Kosten/Belastungen zu erstellen (Rentabilitätsberechnung).
IX. Arbeitsverhältnisse vor Antragstellung (3 Jahre):
Nachfragende Person bzw. Antragsteller(in) 1
Keine Erwerbstätigkeit innerhalb
von drei Jahren vor Antragstellung
Name u. Anschrift d. Arbeitgebers
Ehegatte/Lebenspartner*/ Partner der eheähnlichen
Gemeinschaft bzw. Antragsteller(in) 2 bei GSi
Bestell-Nr. 400 410 1001 404_1339 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Arbeitslosengeld nach SGB III
Grundsicherung für Arbeitssuchende
(Arbeitslosengeld II) nach SGB II
Wurde bereits früher Sozialhilfe oder Grundsicherung (altes Recht) bezogen?
Falls ja, von welcher Behörde?
Wann, woher und aus welchem Grund hier zugezogen?
Hat den Umzug oder die Übersiedlung hierher eine Behörde bezahlt?
Falls ja, welche Behörde?
Bei Übertritt aus dem Ausland: Tag und Ort des Grenzübertrittes
Hat de nachfragende Person während der letzten 3 Jahre andere Leistungen aus öffentlichen Mitteln (z.B. Alg., Renten, Unterhaltshilfe nach LAG), erhalten?
Falls ja, Art der Bezüge, Stelle.
Bei Heim- oder Anstaltsunterbringung und -entlassung
bei Heim- oder Anstaltsaufnahme:
Wohnung, Arbeitsstelle in den letzten 2 Monaten vor Anstaltsaufnahme:
bei Übertritt von einem Heim oder einer Anstalt in ein anderes Heim usw.:
Wann und wo erfolgte erstmals der Eintritt in ein Heim/eine Anstalt?
Wer war bisher Kostenträger?
Bezeichnung und Ort des Heims/der Anstalt
bei Heim- oder Anstaltsentlassung:
Wo und bis wann war die nachfragende Person zuletzt in einer Anstalt?
Bei Kindern, die in Anstalten (Entbindungsheimen) geboren wurden:
Name des Entbindungsheimes
Aufenthalt der Mutter in den letzten 2 Monaten vor Eintritt in die Anstalt?
Wo hat sich das Kind seit der Herausnahme aus dem Heim aufgehalten
(genaue Anschrift und Zeiten)?
Girokonto der nachfragenden Person:
Erklärung der nachfragenden Person/des Antragstellers und seine/ihres Ehegatten/Lebenspartners/Partners eheähnliche Gemeinschaft:
Vorstehende melderechtliche Angaben unter Punkt I und Punkt II
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts verschwiegen habe.
Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe
zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass die beantragte Leistung (zumindest vorläufig) versagt werden kann, wenn ich Angaben verweigere und die
Sozialhilfeverwaltung deswegen nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Sozialhilfe vorliegen (§ 66 Abs. 1 Satz 1
SGB I). Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungs-
ansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können.
Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse,
vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.
Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.
Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person der Sozialhilfeverwaltung über einen Antragsteller gegeben hat, sind daten-
schutzrechtlich noch strenger geschützt als andere Daten. Hat die Sozialhilfeverwaltung diese Informationen in Zusammenhang mit einer Begut-
achtung wegen der Erbringung von Sozialhilfeleistungen oder der Ausstellung einer Bescheinigung bekommen, darf es diese Angaben zwar in
bestimmten Fällen weitergeben, nicht aber, wenn der Betroffene dem widerspricht (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Von diesem Widerspruchsrecht
habe ich Kenntnis genommen. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese Hilfe hiermit beantragt und die Zustimmung
nach § 54 Abs. 2 der Verordnung zur Kriegsopferfürsorge (zur Leistung von Amts wegen) erteilt.
Der Antrag wurde auf Wunsch im Amt aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Unterschrift der nachfragenden Person/des Antragstellers
oder seines gesetzl. Vertreters
Unterschrift des Ehegatten/Lebenspartners/
Partners eheähnliche Gemeinschaft
Unterschrift nachfragende Person/Antragsteller
Unterschrift des Aufnehmenden
Stellungnahme Wohnsitzgemeinde:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.