Datum
auch schon für die Zeit vor dem Tag
der Antragstellung und zwar vom
an.
Familienname, Vorname(n)
Geburtsort
Geburtsdatum (bitte Geburtsurkunde beifügen)
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Tel.-Nr. des Antragstellers
(freiwillige Angabe)
Name, Vorname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Datum und Aktenzeichen der Gerichtsentscheidung (Gerichtsentscheidung beifügen)
Name, Vorname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort
Auf welche Art und Weise?
Mit welchem Erfolg?
Wenn nein, warum nicht?
Wenn ja, wann?
Wenn ja, wer?
Wenn ja, wann?
Wenn ja, wann?
Wenn ja, wann?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, wann?
Falls eine Beistandschaft besteht: Bei welcher Stelle ?
Aktenzeichen
Falls keine Amtsvormundschaft oder Beistandschaft besteht und Leistungen auch schon für die Zeit vor dem Tage der Antragstellung beantragt wurden:
Haben Sie oder das Kind, oder der gesetzliche Vertreter
Klage auf Zahlung v. Unterhalt gegen den anderen.Elternteil eingereicht?
Werden Sie oder das Kind von einem Rechtsanwalt vertreten?
die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?
Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?
versucht, den Aufenthaltsort   des anderen Elternteils   zu ermitteln?
Ratschläge befolgt, die Ihnen vom zuständigen Jugendamt im Rahmen von § 18 Abs. 1 SGB VIII erteilt wurden?
sich im letzten Monat um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?
Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind
Sorgeberechtigt für das Kind ist/sind
Die elterliche Sorge wurde durch Gerichtsentscheidung geregelt
durch das Gericht
Sorgeberechtigte/r
a
b
c
d
1
Antrag
auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages bitte sorgfältig lesen !
Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen: Zutreffendes bitte ankreuzen
Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist einzutragen »unbekannt«. Bei Zweifelsfällen setzen Sie sich bitte mit dem zuständigen Jugendamt in Verbindung.
Bestell-Nr.  400 426 1001 404_1345
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Wappen der Gemeinde
Mutter:
Familienname, Vorname(n)
Geburtsort
Geburtsdatum
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Staatsangehörigkeit
Vater:
Familienname, Vorname(n)
Geburtsort
Geburtsdatum
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Staatsangehörigkeit
a
a
b
c
d
b
2
3
Läuft ein Feststellungsverfahren?
4
Name und Anschrift
Seit wann?
Das Kind lebt bei
Das Kind lebt bei dem Elternteil, mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht, in der das Kind von dem Elternteil betreut wird. Diese häusliche Gemeinschaft wird jedoch aufgehoben, wenn das Kind wegen einer geistigen, seelischen oder körperlichen Behinderung oder aus erzieherischen Gründen in Heim- oder Anstaltspflege oder zur Vollzeitpflege in eine andere Familie gegeben wird.
Die Ehegatten/Lebenspartner leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht.
5
6
Name und derzeitige Anschrift des Ehegatten?
Wo ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, beschäftigt?
Falls dieser Elternteil Rentner ist: Welcher Versicherungsträger zahlt die Rente? (Nachweise bitte beifügen)
Hat dieses Elternteil Einkünfte? Wenn ja, welche? (Nachweise beifügen)
Bei welcher Krankenkasse ist dieser Elternteil versichert? (Name, Anschrift)
Zahlungen im letzten Monat:
Name und Anschrift der Anstalt:
Seit wann? (Nachweise bitte beifügen – Scheidungsurteil /Urkunde)
Seit wann? (Nachweise bitte beifügen)
Seit wann? (Nachweise bitte beifügen)
verheiratet/eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem LPartG, aber dauernd getrennt lebend
Familienstand des Elternteils, bei dem das Kind lebt:
Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, Unterhalt?
Werden vom anderen Elternteil Zahlungen zur Tilgung gemeinsamer Schulden geleistet?
Der Ehegatte/Lebenspartner lebt voraussichtlich für wenigstens 6 Monate in einer Anstalt
Anstalten sind die zur Unterbringung behandlungs- oder pflegebedürftiger Personen bestimmten Einrichtungen des Gesundheitswesens (z.B. Krankenhäuser, Heil- oder Pflegeanstalten), Erziehungsanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten.
UK Nr./Az.:
wenn ja, Az.:
7
Regelmäßig in Höhe von EUR mtl.
Seit wann? (Nachweise bitte beifügen)
ggf. letzte Zahlung am:
in Höhe von (in EUR)
für die Zeit von – bis:
am (Datum)
in Höhe von
Vorauszahlungen sind bereits geleistet worden:
Haben Sie auf Unterhaltsleistungen verzichtet?
Bitte geben Sie alle Unterhaltszahlungen an, die Sie im letzten Monat vor der Antragstellung für das Kind von dem anderen Elternteil erhalten haben. Als Unterhaltszahlungen dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfüllung eines diesem Elternteil zustehenden Anspruchs unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhalts an den alleinerziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet. Als Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils gelten auch Zahlungen zur Tilgung von gemeinsamen Schulden, soweit beide Elternteile ausdrücklich vereinbart haben, dass mit Rücksicht auf diese Zahlungen Unterhalt für das Kind bzw. die Kinder nicht oder nur in geringem Umfang gezahlt werden soll. Zahlt ein Dritter zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt, Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzuZahlt ein Dritter zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt, Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Zahlung zur Erfüllung einer Vereinbarung gleich, nach der der Vater eines Kindes an Stelle des von ihm geschuldeten Unterhalts eine Abfindung zu leisten hat. Auch eine derartige Abfindungszahlung ist also hier anzugeben.
EUR
EUR
Falls die Eltern nicht miteinander verheiratet sind: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden?
Bestell-Nr.  400 426 1001 404_1345
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
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Falls dieser Elternteil gestorben ist: Zeitpunkt des Todes (Sterbeurkunde bitte beifügen)
Bei welcher Stelle?
Mit welchem Ergebnis? (Bescheid bitte beifügen)
Falls ja, von welcher Stelle?
In welcher Höhe? (Betrag in EUR monatlich)
Vorauszahlung
für die Zeit von – bis:
Einmalige Abfindung (Bescheid bitte beifügen)
Seit wann wird dem Berechtigten die Leistung gezahlt?
Erhält das Kind mit Rücksicht hierauf Waisenbezüge oder Schadensersatzleistungen?
Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eigene schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?
nein; falls solche Leistungen beantragt wurden:
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Für das Kind wird gezahlt:
a) Kindergeld/Kinderzulage
b) Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen
   des öffentlichen Dienstes
c) eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes
    von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird
d) Waisenbezüge / Schadensersatzleistungen wegen des Todes
    eines Stiefelternteils
Wer erhält diese Leistung?
Waisenbezüge sind insbesondere
- Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung);
- Waisengeld aus der Beamtenversorgung;
- Waisenrente (einschl. der Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären;
- Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen des Todes des Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden.
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Falls keine der in Frage 10 aufgeführten Leistungen für das Kind gezahlt wird:
Wurde eine dieser Leistungen beantragt?
Wenn ja, welche?
Wer hat den Antrag gestellt?
Bei welcher Stelle?
Mit welchem Ergebnis? (Bescheid bitte beifügen)
(Hier ist der Buchstabe einzutragen, mit dem die Leistung in Frage 10 gekennzeichnet ist)
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Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen?
Wenn ja, von welcher Stelle?
Für welche Zeit?
Wenn nein, wo wurde die Leistung beantragt? (Ablehungsbescheid bitte beifügen)
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Erhält das Kind Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II/XII (SGB II/SGB XII)
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Welche Staatsangehörigkeit hat das Kind?
Ist das Kind im Besitz eines Aufenthaltstitels?
Welche Staatsangehörigkeit hat der Elternteil, bei dem das Kind lebt?
Ist dieser Elternteil im Besitz eines Aufenthaltstitels?
Falls ja: Ist dieser Elternteil als Arbeitnehmer(in) von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entstandt?
Handelt es sich bei dem/der Unterhaltspflichtigen um eine(n) Angehörige(n) der Stationierungsstreitkräfte oder des zivilen Gefolges?
Diese Fragen bitte beantworten, wenn eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit vorliegt! Bitte den Aufenthaltstitel beifügen!
deutsch
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Auf welches Konto sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden?
IBAN
BIC
Name des Kontoinhabers
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG
von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann.
Für die Auszahlung der Leistungen nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes auf Datenträger gespeichert. Eine Übermitt-
lung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen innerhalb der Verwaltung, die sie zur regelmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit
liegenden Aufgaben benötigen.
Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten, auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf Abschnitt VII des Merkblattes besonders aufmerksam
gemacht worden.
Hinweis gemäß § 13 Abs. 3 Bundesdatenschutzgesetz:
Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch I ver-
pflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht gemäß § 1 Abs. 3 UVG nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu ertei-
len, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils
mitzuwirken.
Ort, Datum
Unterschrift
Bestell-Nr.  400 426 1001 404_1345
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
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Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.