Antrag auf Erteilung
eines Wohnberechtigungsscheins
§ 5 Wohnungsbindungsgesetz (WoBindG)
Anschrift der Behörde
Eingangsdatum
Beachten Sie bitte auch die jeweiligen Erläuterungen.
In jedem Fall sind alle nachstehenden Angaben durch
entsprechende Unterlagen und ggf. Zahlungsbelege
nachzuweisen.
Allgemeine Hinweise
Wohnungen, die mit Mitteln aus öffentlichen Haushalten gefördert werden, sind für Wohnungssuchende bestimmt, deren Gesamteinkommen eine bestimmte Einkommensgrenze, die nach der Zahl der haushaltsangehörigen Personen gestaffelt ist, nicht übersteigt. Die Einkommensgrenzen sind in § 9 des Wohnraumförderungsgesetzes (WoFG) festgelegt. Die Ermittlung des Einkommens richtet sich nach den §§ 20 bis 24 WoFG. Diese Regelungen lehnen sich an die Vorschriften des Einkommensteuerrechts an, sehen aber auch davon abweichende Bestimmungen vor.

Stichtag für die Feststellung der Haushalts- und Einkommensverhältnisse ist der Zeitpunkt der Antragstellung.

Die nachfolgend erbetenen Angaben sind zur Bearbeitung Ihres Antrages notwendig. Über Ihren Antrag kann nur dann positiv entschieden
werden, wenn Sie die im einzelnen näher bezeichneten Daten angeben.
1. Angaben zur Person der Antragstellerin/des Antragstellers
1.1
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit:
derzeitige Wohnanschrift: Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer – freiwillige Angabe
E-Mail – freiwillige Angabe:
1.2
Ich bin
Ich lebe in einer
Ich bin
2. Angaben zu den jetzigen Wohnverhältnissen der Antragstellerin/des Antragstellers
Wohnungseigentümer(in)/Verfügungsberechtigte(r):
Ist die Wohnung öffentlich gefördert?
Wohnfläche m
2
Anzahl
d. Zimmer
Miete
EUR
Ausstattung mit:
Anzahl der in der Wohnung lebenden Personen:
Anzahl
3. Angaben über die künftige Wohnung
Haben Sie eine bestimmte öffentlich geförderte Wohnung in Aussicht?
Datum
Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Gebäudeteil, Stockwerk
ggf. Vermieter, Name, Anschrift
Ausstattung mit:
1 von 6 (WBS)
Wohnfläche m
2
Anzahl
d. Zimmer
Miete
EUR
Bestell-Nr.  400 661 1001 404_1324 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Wappen der Gemeinde
4. Angaben zu Haushaltsangehörigen
Haushaltsangehörige sind neben dem Antragsteller/der Antragstellerin alle Personen (einschließlich Kinder), die zum Tag der Antrag­
stellung miteinander eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft führen. Außerdem sind die Personen einzutragen, die zwar noch nicht
am Tag der Antragstellung zum Haushalt gehören, jedoch innerhalb von 6 Monaten nach der Fertigstellung oder dem Bezug der
Wohnung in den Haushalt aufgenommen werden sollen.
Bitte tragen Sie in nachfolgender Tabelle alle Haushaltsangehörigen ein.
Familienname,
Vorname/n,
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum,
Geburtsort
Familien­
stand
Ge­
schlecht
Staatsan­
gehörigkeit
Verwandtschafts- bzw.
Partnerschafts­
verhältnis zum/zur
Antragstellerin
z. Zt.
ausgeübte
Tätigkeit
1
andere:
2
andere:
3
andere:
4
andere:
5
andere:
6
andere:
Bei mehr als 6 Haushaltsmitgliedern verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.
5. Zugehörigkeit zu einem besonders begünstigten Personenkreis
lfd. Nr.
Folgendes/r Familienmitglied/Haushaltsangehöriger gehört zu folgendem näher bezeichneten Personenkreis (lfd. Nr. vgl. Ziff. 4.1)
(bis Vollendung 40. Lebensjahr)
lfd. Nr.
(ab Vollendung 60. Lebensjahr)
lfd. Nr.
(mit einem Grad der Behinderung von
wenigstens 50% oder gleichgestellt)
lfd. Nr.
lfd. Nr.
lfd. Nr.
6. Begründung für einen zusätzlichen Raumbedarf bzw. für eine barrierefreie Wohnung
6.1 Besteht ein zusätzlicher Raumbedarf?
6.2 Wird in Zukunft ein zusätzlicher Raumbedarf entstehen? 
6.3 Besteht Bedarf für eine barrierefreie Wohnung?
Raumbedarf von zusätzlich ca.
m
2
 wird voraussichtlich bis
benötigt.
Begründung für 6.1, 6.2 und 6.3:
7. Begründung zum Antrag  (dringender Wohnbedarf)
2 von 6 (WBS)
lfd. Nr.
mit Kindern
lfd. Nr.
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Tragen Sie bitte alle Einkünfte einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. Geben Sie für jede Person die vollständigen Einnahmen an. Für Personen, die Transferleistungen (z.B. Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld nach SGB II, Grundsicherung oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII, Asylbewerberleistung nach AsylbLG) erhalten, tragen Sie in Spalte 2 die Art der Transferleistungen ein.


8. Angaben zum Einkommen
8.1
Haushaltsangehörige
Art der Einnahmen/Einkünfte
Bitte jede Art einzeln aufführen, z.B.:
Werden
Steuern
vom
Ein­
kommen
entrichtet?
Werden lfd.
Pflichtbei­
träge zur
gesetzlichen
Rentenver­
sicherung
oder lfd. ver­
gleichbare
freiwillige
Beiträge an
private Ver­
sicherungen
entrichtet?
(z.B. Alters­
vorsorge)
Werden lfd.
Pflichtbeiträge
oder freiwillige
Beiträge zur
gesetzlichen
Kranken- u.
Pflegever­
sicherung
oder lfd. ver­
gleichbare 
Beiträge an
private Ver­
sicherungen
entrichtet?
- Gehalt/Lohn
- Renten (in- und ausländische)
- Arbeitslosengeld I
- Krankengeld
- Elterngeld
- Zinsen aus Kapitalvermögen
- Unterhaltsleistungen
- Vermietung und Verpachtung
- Abfindungen/einmaliges Einkommen
- Art der Transferleistung (z.B. ALG II)
- Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
Höhe der
(Brutto-) Einnahmen
bzw. der
positiven Einkünfte
mtl.
jährl.
- in Euro ­
1
2
3
4
5
6
Familienname, Vorname(n) Antragsteller(in)
Familienname, Vorname(n)  2. Person
Familienname, Vorname(n) 3. Person
Familienname, Vorname(n) 4. Person
Familienname, Vorname(n) 5. Person
Familienname, Vorname(n) 6. Person
Bei mehr als 6 Haushaltsmitgliedern verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.
3 von 6 (WBS)
Bestell-Nr.  400 661 1001 404_1324 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Einnahmen sind:
Einkommen im Sinne des WoFG ist die Summe der positiven Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 1, 2 des Einkommensteuergesetzes EStG) und damit grundsätzlich jegliche Art von Einkünften einer jeden zum Haushalt rechnenden Person unabhängig von der einkommensteuerrechtlichen Bewertung.

Zu den Einkünften gehören im Wesentlichen die Einkunftsarten des Einkommensteuerrechts, nämlich aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger Arbeit, nichtselbständiger Arbeit (u. a. Löhne, Gehälter, Gratifikationen, Tantiemen, Sachbezüge, Pensionen, Wartegelder, Ruhegelder, Witwen- und Waisengelder, Betriebsrenten), aus Kapitalvermögen (z.B. Zinsen aus Sparguthaben, Dividenden, Ausschüttungen aus Wertpapieren, Erträge aus Investmentanteilen), aus Vermietung und Verpachtung sowie aus sonstigen Einkünften im Sinne des § 22 EStG (z.B. Unterhaltsleistungen vom geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten).





Zum Einkommen gehören auch pauschal besteuerte Einkünfte (z.B. Minijob) und bestimmte steuerfreie Einkünfte wie z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Elterngeld (soweit es 300,- € übersteigt), Übergangsgeld, Renten und Beihilfen für Hinterbliebene aus der gesetzlichen Unfallversicherung. Auch Unterhaltsleistungen für Kinder sind anzugeben.






Bei Personen, die zur Einkommensteuer veranlagt werden, sind hinsichtlich der Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, aus Gewerbebetrieb, aus selbständiger Arbeit und aus Vermietung und Verpachtung die im letzten Einkommensteuerbescheid oder in der letzten Einkommensteuererklärung ausgewiesenen Einkünfte anzugeben.








Kein Einkommen im Sinne des WoFG sind lediglich Leistungen aus einer Kranken- oder Pflegeversicherung, Leistungen nach dem Bundeskindergeldgesetz, Kinderzuschüsse aus den gesetzlichen Rentenversicherungen, Zuschüsse eines Trägers der gesetzlichen Rentenversicherungen, Zuschüsse eines Trägers der gesetzlichen Rentenversicherung zu den Aufwendungen eines Rentners für seine Kranken- und Pflegeversicherung, Einnahmen für Leistungen zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung bis zur Höhe des Pflegegeldes (§ 37 SGB XI), Miet- und Lastenzuschüsse nach dem Wohngeldgesetz sowie Erziehungsgeld nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz und vergleichbare Leistungen der Länder. Ein Ausgleich mit negativen Einkünften anderer Einkunftsarten oder mit negativen Einkünften des zusammenveranlagten Ehegatten ist nicht zulässig.







8.2
Haben Sie oder andere Haushaltsangehörige eine der nachstehenden Leistungen
beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt?
Wenn ja, dann bitte ankreuzen:
Wenn ja, wer hat die Leistung beantragt und wann?
Name, Vorname
Datum der Antragstellung
8.3
Haben Sie oder andere Haushaltsangehörige einmaliges Einkommen (Unterhalts- oder Renten­
nachzahlungen, Versicherungsleistungen o.ä.) oder eine Leistung im Zusammenhang mit der
Beendigung eines Arbeitsverhältnisses (Entlassungsentschädigung, Abfindung) erhalten?
Wenn ja, wer erhielt wann und in welcher Höhe einmaliges Einkommen?
Name, Vorname
Datum
Euro
8.4
Werden sich die vorgenannten Einnahmen (Nr. 8.1) bei Ihnen oder einer/einem
Haushaltsangehörigen in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen?
Wenn ja, bei wem, wann, mit welchem Grund und – soweit ermittelbar – in welcher Höhe?
Person Nr.
(nach Nr. 4.1 Spalte 1)
Datum
Grund der Verringerung/Erhöhung
Veränderter, zukünftiger Betrag
der Einnahmen
8.5
Von den Einnahmen sind die Werbungskosten/Aufwendungen bzw. Betriebsausgaben abzusetzen. Hierfür gelten die im § 9a
des Einkommensteuergesetzes festgelegten Pauschbeträge für Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und bei Renten. Sofern
Sie höhere  Werbungskosten oder Betriebsausgaben geltend machen wollen, müssen Sie diese im Einzelnen nachweisen oder
glaubhaft machen. Bereits von anderen Leistungsträgern erstattete Werbungskosten oder Aufwendungen können nicht noch
einmal berücksichtigt werden.
Machen Sie oder andere Haushaltsangehörige Werbungskosten über dem Pauschbetrag
von den Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit geltend?
Machen Sie oder andere Haushaltsangehörige tatsächliche Aufwendungen
für einen Mini/-Nebenjob geltend?
Wenn ja, wer und in welcher Höhe (ggf. einschließlich des Pauschbetrages)?
Name, Vorname
Euro
Name, Vorname
Euro
8.6
Sofern Sie leibliche, Adoptiv- oder Pflegekinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr oder behinderte Kinder, wenn deren
Behinderung vor dem 25. Lebensjahr eingetreten ist, ohne altersmäßige Begrenzung im Haushalt haben, können Sie Ihre
 Aufwendungen für die Kinderbetreuung (z.B. Ausgaben für Kindergärten, Kinderkrippen, Kindertagesstätten, Kinderhorte)
geltend machen, § 10 Abs. 1 Nr. 5, § 2 Abs. 5a S. 2 EStG.
Machen Sie Kinderbetreuungskosten für leibliche, Adoptiv- oder Pflegekinder bis zum
14. Lebensjahr oder ohne altersmäßige Begrenzung bei behinderten Kindern, deren Behinderung
vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist, geltend?
Wenn ja, für wen und in welcher Höhe je Monat?
Name, Vorname des Kindes/der Kinder
Kinderbetreuungskosten je Kind in Euro
8.7
Wurden oder werden Kinderbetreuungskosten von Dritten übernommen
 (z.B. im Rahmen der Arbeitsförderung, vom Arbeitgeber oder der Jugendhilfe)
oder
haben Sie einen Antrag zur Übernahme der Kinderbetreuungskosten gestellt?
Betrag je Monat
Euro
4 von 6 (WBS)
Bestell-Nr.  400 661 1001 404_1324 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
9. Angaben zum Vermögen
Als verwertbare Vermögenswerte sind insbesondere zu beachten: Bank- und Sparguthaben, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, nicht
selbst bewohnter Haus- und Wohnungsbesitz und sonstige Immobilien, bebaute und unbebaute Grundstücke
Verfügen Sie oder eine/r der weiteren Haushaltsangehörigen über verwertbares Vermögen,
das in der Summe den Wert von 60.000 Euro für den ersten und 30.000 Euro je weiteren/
weiterer Haushaltsangehörigen übersteigt?
10. Angaben zur Ermittlung von Abzugsbeträgen nach § 23 WoFG
Von dem ermittelten Einkommen ist zur Feststellung des Jahreseinkommens ein pauschaler Abzugsbetrag von jeweils 10 von Hundert
abzuziehen, wenn Steuern vom Einkommen (Lohn- oder Einkommensteuer, Kapitalertragsteuer), Pflichtbeiträge zur gesetzlichen
Kranken- und Pflege- oder gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet werden. Ebenso sind laufende, regelmäßige Beiträge zu öffentli­
chen oder privaten Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen in tatsächlich geleisteter Höhe, aber höchstens bis zu 10 vom Hundert
vom ermittelten Jahreseinkommen abzugsfähig, wenn die Beiträge hinsichtlich ihrer Zweckbestimmung den Pflichtbeiträgen entspre­
chen, insbesondere dem Schutz, der Erhaltung, Besserung oder Wiederherstellung der Gesundheit, der wirtschaftlichen Sicherung
bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbstätigkeit, Pflegebedürftigkeit und Alter oder der wirtschaftlichen Sicherung der
Hinterbliebenen dienen.
Werden von Ihnen oder einer/einem Haushaltsangehörigen Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung oder
gesetzlichen Rentenversicherung geleistet oder zu Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen, die solchen gleichzustellen
sind? Bei freiwilligen Versicherungen ist die Jahresbeitragssumme einzutragen.
Jahresbeitragssumme
gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
Euro
freiwillige Krankenversicherungsbeiträge
Jahresbeitragssumme
freiwillige Renten-, Lebensversicherungs- oder
sonstige gleichgestellte Beiträge
Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung
Euro
11. Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen nach § 24 WoFG
Aufwendungen für die Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen werden bis zu dem in der notariell beurkundeten
Unterhaltsvereinbarung festgelegten oder in einem Unterhaltstitel oder einem Bescheid festgestellten Betrag abgesetzt. Liegen diese
Titel nicht vor, können Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen auf Nachweis gemäß § 24 Abs. 2 WoFG
abgesetzt werden.
Werden von Ihnen oder einer/einem Haushaltsangehörigen
gesetzliche Unterhaltszahlungen geleistet?
Wenn ja, von wem?
Name, Vorname
Name, Vorname
Wer erhält den Unterhalt?
Haushaltsangehörige/r
der/die zur (Schul-)
Ausbildung auswärts
wohnt
Geschiedener
oder dauernd
getrennt lebender
Ehegatte
Sonstige nicht
zum Haushalt
rechnende Person
Unterhaltsbetrag
(monatlich)
Name, Vorname
Euro
Verwandtschaftsverhältnis
Wohnanschrift
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Wohnanschrift
Name, Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Wohnanschrift
Wenn der/die Antragsteller/in allein mit einem Kind oder mehreren Kindern (Alleinerziehende/r) unter 12 Jahren und keinem/n Kind/
Kindern über 18 Jahre(n) im Haushalt wohnt und erwerbstätig ist oder sich in Ausbildung befindet, kann für jedes Kind unter 12 Jahren,
für das Kindergeld geleistet wird, ein Freibetrag nach § 24 Abs. 1 Nr. 4 WoFG gewährt werden.
Wohnen Sie allein mit einem Kind/Kindern zusammen und sind Sie wegen
Erwerbstätigkeit/Ausbildung nicht nur kurzfristig vom Haushalt abwesend?
Anzahl
Wenn ja, ist/sind davon ein Kind/Kinder im Alter von über 18 Jahren?
Anzahl
Wenn ja, ist/sind davon ein Kind/Kinder im Alter von unter 12 Jahren?
5 von 6 (WBS)
11.2
11.1
Bestell-Nr.  400 661 1001 404_1324 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
11.3
bei gleichzeitiger häuslicher oder teilstationärer Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI werden bei der Ermittlung des
Gesamteinkommens ebenfalls Freibeträge nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 und 2 WoFG abgesetzt. ”Häuslich” ist dabei wörtlich zu nehmen.
Eine häusliche Pflegebedürftigkeit liegt dabei nicht bei Personen vor, die stationär (z.B. in Heimen) untergebracht sind.
Sind Sie oder andere Haushaltsangehörige schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung
von 100 oder mit einem geringeren Grad der Behinderung, aber gleichzeitiger häuslicher oder
teilstationärer Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI?
Name, Vorname
Name, Vorname
Name, Vorname
Wenn ja, wer?
Datum
Datum
Datum
ggf. Datum der Antragstellung
a) schwerbehindert mit einem
Grad der Behinderung von:
b) gleichzeitige häusliche oder teilstationäre
Pflege im Sinne des § 14 SGB XI
11.4
§ 24 Abs. 1 Nr. 5 WoFG gewährt.
Hat ein zu Ihrem Haushalt rechnendes Kind, welches das 16., aber
noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat, eigenes Einkommen
Wenn ja, wer?
Name, Vorname
Einkommen jährlich
Euro
Name, Vorname
Einkommen jährlich
Euro
11.5
nach dem Jahr der Eheschließung ein Freibetrag nach § 24 Abs. 1 Nr. 3 WoFG gewährt.
Leben Sie mit einem/einer weiteren Haushaltsangehörigen als Eheleute zu-
Datum der Eheschließung
sammen, sind seit dem Jahr der Eheschließung noch keine 5 Kalenderjahre
vergangen, und haben beide Eheleute noch nicht das 40. Lebensjahr vollendet?
12.
Der Einkommenserklärung füge ich die folgende Unterlagen/Nachweise/Belege bei:
und ggf. häusliche Pflegebedürftigkeit
Rentenversicherung/en mit Zahlungsnachweisen
13.
Hinweise für die Antragstellerin/den Antragsteller
-  Ihre Angaben werden von der Gemeinde-/ Amts-/ Stadtverwaltung auf der Grundlage des § 5 des Wohnungsbindungsgesetzes
(WoBindG) und der §§ 20 bis 24, 27 sowie der §§ 47 und 48 des Wohnraumförderungsgesetzes (WoFG) in Verbindung mit
§§ 12 Abs.1, 13 des Brandenburgischen Datenschutzgesetzes ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrages erhoben,
gespeichert und genutzt
-  ohne Ihre vollständigen Angaben kann Ihr Antrag nicht bearbeitet und ein Wohnberechtigungsschein nicht erteilt werden
-  für Ihre Benennung als dringend Wohnungssuchender für eine frei- oder bezugsfertig werdende Wohnung ist es erforderlich, dem
Vermieter/der Vermieterin Ihren Namen und Ihre Anschrift mitzuteilen. Dazu benötigen wir Ihre Einwilligung, die Sie jederzeit mit
Wirkung für die Zukunft widerrufen können. In diesem Fall kann jedoch eine Benennung nicht erfolgen.
14.
Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers
Mir ist bekannt, dass
-  die persönlichen Daten, die zur Feststellung der Wohnberechtigung erforderlich sind, mit Hilfe einer elektronischen Datenverarbei­
tungsanlage bearbeitet und gespeichert werden
-  für die Bearbeitung des Antrages Verwaltungsgebühren entsprechend der Verordnung zur Erhebung von Verwaltungsgebühren im
Bereich Wohnungswesen in der jeweils gültigen Fassung erhoben werden
-  falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können
-  ein erteilter Wohnberechtigungsschein widerrufen werden kann, wenn er aufgrund unvollständiger oder unrichtiger Angaben, auch in
Bezug auf die mitziehenden Angehörigen/Personen erteilt wurde.
-  Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben.
-  Mit der Bekanntgabe meines Namens und meiner Anschrift an den jeweiligen Vermieter zum Zweck einer Benennung bin ich einver­
standen.
Ort, Datum
Unterschrift
6 von 6 (WBS)
Für schwerbehinderte Menschen mit einem Grad der Behinderung von 100 oder mit einem geringeren Grad der Behinderung
Hat ein zum Haushalt rechnendes Kind zwischen 16 bis (einschließlich) 24 Jahren eigenes Einkommen, wird ein Freibetrag nach
Vorauszahlungsbescheide
Bestell-Nr.  400 661 1001 404_1324 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Jungen Ehepaaren, bei denen keiner der Ehegatten das 40. Lebensjahr vollendet hat, wird bis zum Ablauf des fünften Kalenderjahres
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.