Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen.
wohnhaft in (Straße/Hausnummer)
ist bei mir/uns beschäftigt von - bis
Sie/Er hat derzeit ein monatliches Bruttoeinkommen (Lohn, Gehalt, Werksrente, ggf. auch Ausbildungsvergütung)
einschließlich Überstundenzuschläge, Lohnausgleich, Trennungsentschädigungen, Fahrkostenzuschüsse, sonstiger
Zulagen und ähnlicher Bezüge oder Sachbezüge wie z.B. Essen, Wohnung, Dienstkleidung u.ä. von
Sie /Er hatte in der Zeit vom
(d.h. in den letzten 12 Monaten einschließlich des laufenden
Monats) folgendes Bruttoeinkommen:
In dem Gesamtbetrag (Spalte 2) sind enthalten
Falls in dem angegebenen Zeitraum Leistungen nach den Spalten 3 bis 5 nicht gezahlt wurden, geben Sie bitte nach
stehend die voraussichtlichen Jahresbeträge in den nächsten 12 Monaten an.
Weihnachtsgeld (auch in der Elternzeit zu zahlendes), Jahresprämien
Zusätzliches Urlaubsgeld (auch in der Elternzeit zu zahlendes), Monatsgehälter
Sonstige Zulagen, Sachbezüge
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Die Arbeitnehmerin hat in der Zeit vom
einen Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschafts
Wird sich das Einkommen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen?
Ab wann und in welcher Höhe monatlich? (Datum, EUR)
Das Ausbildungsverhältnis des Auszubildenden hat begonnen am
Die Vergütung des Auszubildenden beträgt im
Zu erwartendes Weihnachtsgeld
Zu erwartendes Urlaubsgeld
Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer ist krankenversichert bei
Sie/Er war nach dem Zeitraum der Lohnfortzahlung noch arbeitsunfähig krank
Ist der dafür gezahlte Lohnausgleich (Arbeitgeberzuschuss zum Krankengeld) im Bruttoeinkommen enthalten?
Steuer-und Versicherungsleistungen
Bei dem in Zeile 2 aufgeführten Einkommen
- handelt es sich um einen vom Arbeitgeber pauschal besteuerten Arbeitslohn
wurde/wurden vom Bruttoentgelt einbehalten und abgeführt
b) die Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung oder Beiträge zu
damit vergleichbaren Versicherungseinrichtungen
c) die Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken-und Pflegeversicherung oder
Beiträge zu damit vergleichbaren Versicherungseinrichtungen
10 Zeiträume ohne Lohn/Gehaltsbezug (z.B. wg. unbezahlter Urlaub etc.) :
Ich versichere, dass die v.g. Angaben vollständig und wahr sind. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben strafrechtlich verfolgt
Stempel und Unterschrift des/r Arbeit
Telefon / Fax/ E-Mail-Adresse
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