Eingangsvermerk, Eingangsstempel
Antrag auf Erteilung einer
Erlaubnis für die Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinn-
A
möglichkeit – Allgemeine Aufstellerlaubnis – (§ 33 c Abs. 1 GewO)
Anschrift der zuständigen Behörde
Bestätigung über die Geeignetheit des Aufstellungsortes
B
(§ 33 c Abs. 3 GewO)
Erlaubnis zur Veranstaltung eines anderen genehmigungs­
C
pflichtigen Spieles mit Gewinnmöglichkeit im stehenden
Gewerbe – mit Unbedenklichkeitsbescheinigung des Bundes-
kriminalamtes – (§ 33 d Abs. 1 GewO)
Erlaubnis zum Betreiben einer Spielhalle oder eines ähnlichen
D
Unternehmens im stehenden Gewerbe (§ 33 i GewO)
Erlaubnis zur Veranstaltung anderer genehmigungspflichtiger
E
Spiele mit Gewinnmöglichkeit im Reisegewerbe – mit Bestäti-
gung des Landeskriminalamtes – (§ 60 a Abs. 2 GewO)
Erlaubnis zum Betreiben einer Spielhalle bzw. eines ähnlichen
F
Unternehmens im Reisegewerbe (§ 60a Abs. 3 GewO)
Angaben zur Person – Antragsteller (bei juristischen Personen und nichtrechtsfähigen Vereinen Personalien der Vertreter):
1.
Namen
Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)
Geburtsdatum und ­ort (Gemeinde/ Kreis)
Straße, Haus­Nr.
Postleitzahl, Ort
Telefon, ggf. Telefax (mit Vorwahl)
bei Ausländern Aufenthaltsgenehmigung bis
erteilt durch
Anhängige Strafverfahren
2.
Geburtsdatum
3.
Familienstand
4.
Wohnung
5.
Staats­
angehörigkeit
7.
Persönliche
Verhältnisse
(keine Angaben
notwendig
bei Anträgen
nach B)
6.
Bezeichnung
der juristischen
Person
Name
Eintrag im Handels­/Genossenschaftsregister
Behörde
Aktenzeichen
Justizbehörde
Aktenzeichen
Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO oder anhängige Verfahren wegen Rücknahme oder
Widerruf einer Gewerbererlaubnis
Behörde
Aktenzeichen
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
Behörde
Aktenzeichen
Beschreibung bzw. Bezeichnung der Spielgeräte bzw. des genehmigungspflichtigen Spieles:
Aufgestellt werden sollen:
Geldspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch­Technischen Bundesanstalt zugelassen ist)
Anzahl
Warenspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch­Technischen Bundesanstalt zugelassen ist)
Anzahl
Betrieben werden sollen folgende genehmigungspflichtige Spiele, für die jeweils die Unbedenklichkeitsbescheinigung
des Bundeskriminalamtes ­ für stehendes Gewerbe ­, des Landeskriminalamtes ­ für Reisegewerbe ­ beigefügt ist:
Bestell-Nr.  400 822 1005 403_1419 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Wappen der Gemeinde
Veranstaltungs-/ Aufstellungsort mit Anschrift (Veranstaltungsraum), genaue Beschreibung:
Anlass (keine Angaben notwendig bei Anträgen nach A und B)
Notwendige Angaben und Unterlagen*) bei Antrag nach:
A (nur auszufüllen bei Antrag A)
1.  Für den/ die Antragsteller/in ist ein Führungszeugnis
beim Einwohnermeldeamt (Ort)
2.  Für den/ die Antragsteller/in ist eine
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
bei
3.
4.
Auszug aus dem Handels­
oder Genossenschaftsregister ist
bei
bei
Auszug des Amtsgerichts über Einträge im Schuldner-
verzeichnis (für die Zeit bis zum 31.12. 2012) ist
5.  Auszug aus dem elektronischen Vollstreckungsportal
(ab 01.01. 2013) ist
7.
bei
Für den/die Antragsteller/in
ist ein Unterrichtungsnachweis der Industrie­ und Handelskammer
Bescheinigung in Steuersachen ist
6.
8.
Der Nachweis eines Sozialkonzepts einer öffentlich anerkannten Institution ist
B (nur auszufüllen bei Antrag B)
1.
Diese ist dem
2.  Die Allgemeine Aufstellerlaubnis wurde,
Datum
beantragt und wird
sofern nicht gleichzeitig mit diesem Antrag,  am
bei
nach Erhalt vorgelegt.
C (nur auszufüllen bei Antrag C)
1.
Der Antragsteller/ Die Antragstellerin besitzt bereits eine Erlaubnis zur Aufstellung
von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit – Allgemeine Aufstellerlaubnis –.
Antrag beigefügt.
Für den/ die Antragsteller/in ist ein Führungszeugnis
beim Einwohnermeldeamt (Ort)
Für den/ die Antragsteller/in ist eine
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
bei
Auszug aus dem Handels­ oder
Genossenschaftsregister ist
bei
bei
Auszug des Amtsgerichts über Einträge im Schuldner-
verzeichnis (für die Zeit bis zum 31.12. 2012) ist
2.
3.
4.
5.  Auszug aus dem elektronischen Vollstreckungsportal
(ab 01.01. 2013) ist
bei
Bescheinigung in Steuersachen ist
6.
7.  Die Unbedenklichkeitsbescheinigung des Bundeskriminalamtes ist für jedes Spiel beigefügt.
D (nur auszufüllen bei Antrag D)
1.
beim Einwohnermeldeamt (Ort)
Für den/ die Antragsteller/in
ist eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
Für den/ die Antragsteller/in ist ein Führungszeugnis
2.
bei
3.  Auszug aus dem Handels­
oder Genossenschaftsregister ist
bei
Bestell-Nr.  400 822 1005 403_1419 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Auszug des Amtsgerichts über Einträge im Schuldner-
verzeichnis (für die Zeit bis zum 31.12. 2012) ist
bei
Datum
Auszug aus dem elektronischen Vollstreckungsportal
(ab 01.01. 2013) ist
Liegt bereits eine gewerberechtliche Spielhallenerlaubnis
nach § 33i GewO vor?
Darstellung/ Erklärung, ob in dem Gebäude oder Gebäudekomplex,
in dem die Spielhalle betrieben werden soll, noch eine oder mehrere
andere Spielhallen untergebracht sind und ob eine andere Spielhalle
in einem Abstand von weniger als 250 Meter Luftlinie entfernt liegt
Sozialkonzept einschließlich Schulungsnachweis des Personals nach
Art. 9 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d AGGlüStV i.V.m. § 6 Glücksspielstaatsvertrag
Werbekonzept nach § 26 Abs. 1 GlüStV
Informationskonzept (Aufklärung über Suchtrisiken)
nach § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4, 5, 10, 12 GlüStV
Die Baugenehmigung für die Betriebsräume
Ein Grundriss der Betriebsräume mit Aufstellplan der Geldspielautomaten
Bescheinigung in Steuersachen ist
bei
Datum
E (nur auszufüllen bei Antrag E)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Für den/ die Antragsteller/in ist ein Führungszeugnis
beim Einwohnermeldeamt (Ort)
Für den/ die Antragsteller/in
ist eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
bei
Datum
Datum
Auszug aus dem Handels­
oder Genossenschaftsregister ist 
bei
Datum
Auszug des Amtsgerichts über Einträge im Schuldner-
verzeichnis (für die Zeit bis zum 31.12. 2012) ist
bei
Datum
Auszug aus dem elektronischen Vollstreckungsportal
(ab 01.01. 2013) ist
Datum
Bescheinigung in Steuersachen ist
bei
Die Unbedenklichkeitsbescheinigung des Landes­
kriminalamtes ist für jedes Spiel
wird nachgereicht.
Die Reisegewerbekarte des Antragstellers
bzw. eine Fotokopie ist
wird nachgereicht.
F (nur auszufüllen bei Antrag F)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Für den/ die Antragsteller/in ist ein Führungszeugnis
beim Einwohnermeldeamt (Ort)
Für den/ die Antragsteller/in ist eine
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
bei
Datum
Datum
Auszug aus dem Handels­ oder
Genossenschaftsregister ist 
bei
Datum
Auszug des Amtsgerichts über Einträge im Schuldner-
verzeichnis (für die Zeit bis zum 31.12. 2012) ist
bei
Datum
Auszug aus dem elektronischen Vollstreckungsportal
(ab 01.01. 2013) ist
Datum
Bescheinigung in Steuersachen ist
bei
Ein Grundriss für die Betriebsräume ist
Die Reisegewerbekarte des Antragstellers
bzw. eine Fotokopie ist
Die Betriebsräume sind, soweit nicht umstehend
benannt, auf einem Beiblatt zusammengestellt. Dieses ist
*) Im Einzelfall kann die zuständige Erlaubnisbehörde zusätzliche Unterlagen verlangen bzw. auf einzelne Unterlagen verzichten. Erkundigen Sie sich deshalb rechtzeitig.
Ich versichere/ Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet wurden.
Ort, Datum
Unterschrift
Bestell-Nr.  400 822 1005 403_1419 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.