Antragstellende Person
(Familienname, ggf. Geburtsname)
(Vorname)
(Geburtsdatum)
(Telefonnummer/E-Mail-Adresse)
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Antrag auf Wohngeld - Lastenzuschuss
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Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Wohngeldnummer ein:
Anschrift des Hauses/der Wohnung, auf das/die sich der Antrag bezieht
(Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer)
Stellung im Beruf:
Weiterleistungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeit-
raumes (BWZR)
(frühestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR)
Geben Sie bitte die Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld überwiesen werden soll:
Kontoinhaber(in):
 Name und Anschrift des(r) Zahlungsempfängers(in), sofern er/sie nicht die antragstellende Person ist.
Name des Kreditinstituts
BIC
IBAN
Wer ist Eigentümer/in oder Miteigentümer/in des Wohnraums:
Ich bewohne
! Lesen Sie bitte im Merkblatt die Erläuterungen zur Antragberechtigung !
Bildet der Wohnraum, für den Wohngeld beantragt wird, für alle
Personen, die den Wohnraum bewohnen den Mittelpunkt der Lebensbeziehungen?
! Lesen Sie bitte im Merkblatt die Erläuterungen, wer als haushaltsangehörige Person anzusehen ist !
Wenn nein: Welche Person hat ihren Mittelpunkt der Lebensbeziehungen nicht im Haushalt?
Seit wann bewohnen Sie diesen Wohnraum?

Bestell-Nr.  405 685 1002 404_1545 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Wurde der Wohnraum mit öffentlichen Mitteln gefördert (soziale Wohnraumbeförderung)?
Benutzt eine nicht zum Haushalt rechnende Person den Wohnraum mit?
(wenn ja: bitte Anlage „Vermietung” beifügen)
Die Gesamtfläche des unter Nr. 2 angegebenen Objektes beträgt
(einschl. z.B. Nutzfläche evtl. vorhandener Geschäftsräume)
davon sind an andere Personen kostenlos überlassen
davon sind an andere Personen vermietet überlassen (bitte Anlage „Vermietung“ beifügen)
davon ausschließlich gewerblich, beruflich oder nicht als Wohnraum genutzt
Mein eigen genutzter Wohnraum beträgt
m2
m2
m2
m2
m2
 Name und Anschrift
Wappen der Gemeinde
(bitte in Buchstabennummerierung
für jede Person eintragen)
a) Familienname und Geburtsname
b) Vorname und Geschlecht (m/w)
c) Geburtsdatum
d) Geburtsort
e)  Familienstand (ledig, verheiratet,
geschieden, getrennt lebend,
verwitwet)
f) Verwandtschafts- bzw.
Partnerschaftsverhältnis
zur antragstellenden Person
g) zur Zeit ausgeübte Tätigkeit
h) Staatsangehörigkeit
Art der Einkünfte
Bitte alle Einkünfte
einzeln aufführen.
2
1
3
4
5
6
7
8
Höhe der
monat-
lichen
Einkünfte
(brutto)
und
jährlichen
Einmal-
zahlungen
(brutto)
in €
Werbungs-
kosten/
Kinder-
betreuungs-
kosten
Wenn ja,
bitte Art
und Jahres-
betrag
in €
eintragen.
Werden
von den
Einkünften
Steuern
gezahlt?
Werden
Beiträge
zur
Kranken-
und
Pflegever-
sicherung
gezahlt?
Werden
Beiträge
zur
Rentenver-
sicherung/
Lebensver-
sicherung
entrichtet?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
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8
In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2  a l l e  in der Wohnung wohnende Personen (auch Kinder) aufzuführen, mit denen Sie gemeinsam wohnen.

Bitte beachten Sie, dass Sie die Möglichkeit haben, für haushaltsangehörige Kinder auch Bildungs- und Teilhabeleistungen zu beantragen. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter www.mfkjks.nrw.de.
Die Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 sind nur für die Personen anzugeben, die keine der im Hinweisblatt genannten Transferleistungen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie bitte alle Einkünfte (auch aus geringfügiger Beschäftigung) einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein (entsprechende Nachweise sind beizufügen).

Zu den Einkünften zählen z.B. Gehalt/Lohn - auch Abfindungen/Einmalzahlungen, Renten aller Art, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit/Gewerbe, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Kindergeld, Unterhalt, Zinsen aus Kapitalvermögen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, Ausbildungsvergütung/-beihilfe oder BAföG.


Lesen Sie bitte die Ausführungen im Merkblatt zum wohngeldrechtlichen Einkommen!
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Bestell-Nr.  405 685 1002 404_1545 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Antragstellere/in
2. Person
3. Person
(bitte in Buchstabennummerierung
für jede Person eintragen)
a) Familienname und Geburtsname
b) Vorname und Geschlecht (m/w)
c) Geburtsdatum
d) Geburtsort
e)  Familienstand (ledig, verheiratet,
geschieden, getrennt lebend,
verwitwet)
f) Verwandtschafts- bzw.
Partnerschaftsverhältnis
zur antragstellenden Person
g) zur Zeit ausgeübte Tätigkeit
h) Staatsangehörigkeit
Art der Einkünfte
Bitte alle Einkünfte
einzeln aufführen.
2
1
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8
Höhe der
monat-
lichen
Einkünfte
(brutto)
und
jährlichen
Einmal-
zahlungen
(brutto)
in €
Werbungs-
kosten/
Kinder-
betreuungs-
kosten
Wenn ja,
bitte Art
und Jahres-
betrag
in €
eintragen.
Werden
von den
Einkünften
Steuern
gezahlt?
Werden
Beiträge
zur
Kranken-
und
Pflegever-
sicherung
gezahlt?
Werden
Beiträge
zur
Rentenver-
sicherung/
Lebensver-
sicherung
entrichtet?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2  a l l e  in der Wohnung wohnende Personen (auch Kinder) aufzuführen, mit denen Sie gemeinsam wohnen.

Bitte beachten Sie, dass Sie die Möglichkeit haben, für haushaltsangehörige Kinder auch Bildungs- und Teilhabeleistungen zu beantragen. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter www.mfkjks.nrw.

Die Einkünfte/Einnahmen in Spalte 3 sind nur für die Personen anzugeben, die keine der im Hinweisblatt genannten Transferleistungen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie bitte alle Einkünfte (auch aus geringfügiger Beschäftigung) einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein (entsprechende Nachweise sind beizufügen).

Zu den Einkünften zählen z.B. Gehalt/Lohn - auch Abfindungen/Einmalzahlungen, Renten aller Art, Einkünfte aus selbstständiger Arbeit/Gewerbe, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Kindergeld, Unterhalt, Zinsen aus Kapitalvermögen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, Ausbildungsvergütung/-beihilfe oder BAföG.



Lesen Sie bitte die Ausführungen im Merkblatt zum wohngeldrechtlichen Einkommen!
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nein
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g)
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
4. Person
5. Person
6. Person
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Bestell-Nr.  405 685 1002 404_1545 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
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14
Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, für die Kindergeld gewährt wird?
Werden sich die Einnahmen der zum Haushalt rechnenden Personen
in den nächsten 12 Monaten verringern oder erhöhen?
Ist eine Person, die zu Ihrem Haushalt gehörte und keine Transfer-
leistung erhalten hat, innerhalb der letzten 12 Monate verstorben?
Haben Sie die Wohnung nach dem Tode der
haushaltsangehörigen Person gewechselt?
Haben Sie nach dem Tode der haushaltsangehörigen
Person eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen?
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Wenn ja,
Anzahl der Kinder:
Wer ist die/der Kindergeldberechtigte?
Wenn ja, bei wem?
Ab wann?
Name, Vorname
Name, Vorname
Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahlungen geleistet?
(Wenn ja, füllen Sie bitte den Vordruck „Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltspflichten“ aus)
! Lesen Sie bitte die Hinweise zur Unterhaltsverpflichtung im Merkblatt sowie die weiteren Hinweise in dem Zusatzvordruck !
13
a)  schwerbehindert mit einem
Grad der Behinderung von
b) häuslich pflegebedürftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflege-
stufe?) oder Merkzeichen „H” im Schwerbehinderten-Ausweis)
c)  Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte
im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes
v.H.
v.H.
v.H.
Name, Vorname
Name, Vorname
Name, Vorname
Wenn ja, wer bezieht die Leistung oder hat sie beantragt? (Name, Vorname, Antragsdatum bzw. Bezugszeitraum)
Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen
beantragt oder wird eine dieser Leistungen bezogen oder wird noch über eine weitere Bewilligung
oder Einstellung dieser Leistungen entschieden?
12
Wenn ja, dann bitte ankreuzen
Datum
Name(n)
Name(n)
Datum
Datum
Datum
Datum
Folgende zum Haushalt rechnende
Personen sind:
(bitte nur ausfüllen, wenn zutreffend
und Nachweise beifügen)
! Lesen Sie bitte im Merkblatt die Erläuterungen zu verstorbenen wohngeldberechtigten Haushaltsangehörigen !
! Lesen Sie bitte die Ausführungen im Merkblatt zu Freibeträgen !
Verfügen Sie oder andere unter Nr. 9 genannte Haushaltsmitglieder über Vermögen, das in
der Summe den Wert von 60.000 € für das erste und 30.000 € je weiteres Haushaltsmitglied übersteigt?
(Als Vermögenswerte gelten insbesondere: Barvermögen, in- und ausländische Bank- und
Sparguthaben, Bausparverträge, Lebensversicherungen, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds,
auf Geld gerichtete Forderungen, nicht selbst bewohnter Haus- und Wohnungsbesitz,
sonstige Immobilien, Grundstücke, sonstige Wertgegenstände - auch im Ausland.)
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Bitte geeignete Nachweise über das Vermögen beifügen!
Grund der Verringerung/Erhöhung?
Wenn ja:
Gesamtwert des Vermögens:
Bestell-Nr.  405 685 1002 404_1545 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
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Wichtige Hinweise
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, muss alle Tatsachen angeben, die für die Leistung erheblich sind (§ 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I). Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) über den Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik führen zu können. Die Angaben zu Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse sind freiwillig.

Ich versichere, dass ich
a)  von anderen wohngeldberechtigten Haushaltsangehörigen bestimmt worden bin, den Wohngeldantrag zu stellen
    (§ 3 Abs. 3 WoGG),


b)  die Erläuterungen im Hinweisblatt zur Kenntnis genommen habe und dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen
zum Antrag zu machen sind, richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die bei Frage 9 aufgeführten
haushaltsangehörigen Personen, die nicht vom Wohngeld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die ange-
gebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebentätigkeit.
Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldbehörde
a)  Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung von Wohngeld erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt
insbesondere für einen Auszug von zu meinem Haushalt rechnenden Personen und für einen Einzug von Personen, die
einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt genannten Transferleistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen
beziehen sowie für Einnahmeerhöhungen oder Mietverringerungen von mehr als 15 %. Der Wohngeldbescheid enthält
hierzu nähere Erläuterungen;
b)  unverzüglich anzuzeigen, wenn
-  alle zum Haushalt rechnenden Personen aus der Wohnung, für die Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des
Bewilligungszeitraumes ausgezogen sind (der Wohngeldbescheid wird dann vom Ersten des Monats bzw. bei Auszug
zum Haushalt rechnenden Personen während eines Monats vom Ersten des nächsten Monats unwirksam). Auch ein
Umzug innerhalb des Hauses ist unverzüglich mitzuteilen. Für die neue Wohnung ist ein neuer Wohngeldantrag erfor-
derlich;
-  ich oder eine der zu meinem Haushalt rechnenden Personen einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt genannten
Transferleistungen gestellt hat oder eine dieser Leistungen bezieht.
Verstöße gegen diese Mitteilungspflichten sowie unrichtige bzw. unterlassene Angaben im Antragsverfahren, die den
Anspruch auf Wohngeld mindern würden, können als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße bis zu 2.000 Euro bzw. als
Straftat geahndet werden;
Ein zu Unrecht erhaltenes Wohngeld ist zurückzuzahlen, wenn ich die ungerechtfertigte Gewährung zu vertreten habe.
Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht habe ich den auf der Grundlage dieses Antrages erlassenen Wohngeld-
bescheid auf Übereinstimmung mit den von mir gemachten Angaben im Antrag zu überprüfen. Ich nehme zur Kenntnis,
dass Kosten, die mir selbst im Zusammenhang mit der Stellung des Wohngeldantrages entstehen, nicht erstattet werden
(§ 22 Abs. 5 WoGG).
Weiterhin nehme ich zur Kenntnis, dass die für die Berechnung und Zahlung des Wohngeldes  erforderlichen personenbe-
zogenen Daten automatisiert verarbeitet werden (§§ 23 und 34 bis 36 WoGG). Die Daten werden anonymisiert für Zwecke
der Wohngeldstatistik verwendet (§§ 34 bis 36 WoGG).
Die Wohngeldstelle überprüft im Wege eines Datenabgleichs regelmäßig, ob für Zeiträume, für die Wohngeld bewilligt wurde
-  zum Haushalt rechnende Personen Transferleistungen beantragt haben oder erhalten, die zum Ausschluss von Wohngeld
führen (vgl. Hinweise). Dies gilt auch für haushaltsangehörige Personen, die bei der Berechnung des Bedarfs für die
Transferleistung mit berücksichtigt worden sind;
-  eine versicherungspflichtige oder geringfügige Beschäftigung besteht oder bestand;
-  bereits Wohngeld beantragt oder empfangen wird oder wurde;
-  in welcher Höhe Leistungen der Renten- und Unfallversicherungen gezahlt worden sind;
-  in welcher Höhe vom Steuerabzug freigestellte Kapitalerträge erzielt wurden;
-  ein zu berücksichtigendes Haushaltsmitglied nicht mehr in der Wohnung gemeldet ist, für die Wohngeld geleistet wird
oder wurde, und unter welcher neuen Anschrift es gemeldet ist;
-  die Bundesagentur für Arbeit die Leistung von Arbeitslosengeld I eingestellt hat (§ 33 Abs. 2 WoGG).
Ort, Datum
Unterschrift der antragstellenden Person
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Bestell-Nr.  405 685 1002 404_1545 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Datenschutzhinweise:
Informationen zu den in Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 Datenschutz-Grundverordnung geforderten Hinweisen bei Erhebung personenbezogener Daten können Sie jederzeit beim entsprechendem Fachamt oder beim Datenschutzbeauftragten anfragen.