Einrichtungsbezogene Impfpflicht
Einrichtungsbezogene Impfpflicht - Meldeformular für Einrichtungen und Unternehmen -
Bitte nutzen Sie als Einrichtungs- oder Unternehmensleitung dieses Formular, um nicht vollständig immunisierte Tätige, für die ab dem 16. März 2022 die einrichtungsbezogene Impfpflicht gilt, an das Gesundheitsamt des Kreises Borken zu melden.
Angaben zur meldenden Einrichtung/zum meldenden Unternehmen
Einrichtungsart *
Krankenhaus
Einrichtung für ambulantes Operieren
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung
Dialyseeinrichtung
Tagesklinik
Entbindungseinrichtung
Behandlungs- oder Versorgungseinrichtung
Arztpraxis, Zahnarztpraxis
Praxis sonstiger humanmedizinischer Heilberufe
Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes
Rettungsdienst
sozialpädiatrisches Zentrum
medizinisches Behandlungszentrum
voll- und teilstationäres Pflegeheim
ambulanter Pflegedienst
Sonstiges
sonstige Einrichtungsart *
Welche Einrichtungen und Unternehmen der Meldepflicht unterliegen, hat der Bund in seinen
FAQs
konkretisiert.
Name Einrichtung/Unternehmen *
Strasse *
Hausnummer *
Postleitzahl *
Ort *
Name der Ansprechperson *
Telefonnummer Ansprechperson *
E-Mail-Adresse Ansprechperson *
Abweichende meldende Person
abweichende meldende Person
weiter
Angaben zur in der Einrichtung/im Unternehmen tätigen Person
Grund der Meldung *
ungeimpft
unvollständig geimpft
genesen, Status abgelaufen
keine Vorlage des Nachweises erfolgt
Zweifel an Echtheit oder inhaltlicher Richtigkeit des vorgelegten Nachweises
Funktion in der Einrichtung*
Angaben zum Zweifel an der Richtigkeit des Nachweises
Datum der ersten Impfung
Datum PCR Test bei Infektion
Definition Genesenenstatus (Robert-Koch-Institut)
Definition vollständiger Impfstatus (Paul-Ehrlich-Institut)
Geschlecht *
männlich
weiblich
divers
Geburtsdatum *
Nachname *
Vorname *
Straße *
Hausnummer *
Postleitzahl *
Wohnort *
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
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Sonstige Angaben
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Zusammenfassung, Testobjekt muss control_page heißen!
Hiermit bestätige ich, dass die o.g. tätige Person über die Meldung ihrer personenbezogenen Daten an das Gesundheitsamt des Kreises Borken informiert wurde.
Hiermit erkenne ich als Einrichtungs- oder Unternehmensleitung die
Informationen zum Datenschutz an.
Nach dem Abschicken der Meldung besteht für Sie als Einrichtungs- oder Unternehmensleitung die Möglichkeit, weitere tätige Personen dieser Einrichtung/dieses Unternehmens an den Kreis Borken zu melden.
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Burloer Str. 93
46325 Borken
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