Elternfragebogen zur Schuleingangsuntersuchung
Hinweise zum Formular
Die Angaben der nachstehenden Fragen benötigt die Schulärztin / der Schularzt für die schulärztlich-medizinische Beurteilung gem. §§ 35 und 54 Schulgesetz NRW sowie § 12 des Gesetzes über den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGDG NRW). Die Informationen dienen als Grundlage für das gemeinsame Gespräch und für die Feststellung des aktuellen Entwicklungsstandes des Kindes. Die Beantwortung dieser Fragen wird auf jeden Fall erbeten. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt. Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Allgemeine Informationen zum Datenschutz
Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Wir, die Kreisverwaltung Borken, unterliegen als öffentliche Stelle den Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und des Landesdatenschutzgesetzes Nordrhein-Westfalen (DSG NRW).
Verantwortlichkeiten
Verantwortliche Stelle ist die Kreisverwaltung Borken.
Wenn Sie Fragen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich gerne an unseren behördlichen Datenschutzbeauftragten. Die Kontaktinformationen entnehmen Sie dem Link „Datenschutz“.
Zweck und Rechtsgrundlage der Verarbeitung personenbezogener Daten
Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten auf Grundlage von § 35 in Verbindung mit § 54 des Schulgesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (SchulG NRW). Unsere Aufgaben als Untere Gesundheitsbehörde ergeben sich insbesondere aus § 12 des Gesetzes über den öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes Nordrhein-Westfalen (ÖGDG NRW). Ihre Daten i. S. d. § 3 der Verordnung über die Zulassung der Datenübermittlung von Meldebehörden an andere Behörden oder sonstige öffentliche Stellen des Landes Nordrhein-Westfalen (Meldedatenübermitt-lungsverordnung - MeldDÜV NRW) wurden uns von der örtlichen Ordnungsbehörde übermittelt.
Kategorien von Empfängern (interne und externe Weitergabe personenbezogener Daten)
Bei der elektronischen Verarbeitung von Formularen bedient sich die Kommune eines Dienstleisters. Der Dienstleister verarbeitet im Auftrag Ihre personenbezogenen Daten. Als Dienstleister sind beteiligt:
• Zweckverband KAAW als Vertragspartner (hat keinen Zugriff auf Ihre personenbezogenen Daten)
• bol Behörden Online Systemhaus GmbH als Hosting-Provider (hat möglichen Zugriff auf Ihre personenbezogenen Daten im Rahmen von Supportleistungen)
Sie haben das Recht zu erfahren, welche Datenempfänger regelmäßig oder aufgrund von Anfra-gen Ihre Daten anlass- oder fallbezogen erhalten. Im Rahmen der kommunalen Gesundheitsberichterstattung gem. ÖGDG NRW werden die Daten anonymisiert an das Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) übermittelt.
Dauer der Speicherung
Nach der Erhebung speichern wir Ihre personenbezogenen Daten für 10 Jahre.
Ihre Rechte
Jede von einer Datenverarbeitung betroffene Person hat nach der europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) insbesondere folgende Rechte:
Auskunftsrecht: Sie können Auskunft darüber verlangen, ob wir personenbezogene Daten von Ihnen verarbeiten. Ist dies der Fall, so haben Sie ein Recht auf Auskunft über diese personenbezogenen Daten sowie auf weitere mit der Verarbeitung zusammenhängende Informationen (Artikel 15 DS-GVO). Bitte beachten Sie, dass dieses Auskunftsrecht in bestimmten Fällen eingeschränkt oder ausgeschlossen sein kann (§ 48 Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen).
Recht auf Datenberichtigung: Für den Fall, dass personenbezogene Daten über Sie nicht (mehr) zutreffend oder unvollständig sind, können Sie eine Berichtigung und gegebenenfalls Vervollständigung dieser Daten verlangen (Artikel 16 DSGVO).
Recht auf Löschung, Recht auf Einschränkung: Bei Vorliegen gesetzlichen Voraussetzungen können Sie die Löschung Ihrer personenbezogenen Daten (Artikel 17 DSGVO) oder die Einschränkung der Verarbeitung dieser Daten (Artikel 18 DS-GVO) verlangen. Das Recht auf Löschung nach Artikel 17 Absatz 1 und 2 DSGVO besteht jedoch unter anderem dann nicht, wenn die Verarbeitung personenbezogener Daten erforderlich ist zur Wahrnehmung einer Aufgabe, die im öffentliche Interesse liegt oder in Ausübung öffentlicher Gewalt erfolgt.
Widerspruchsrecht: Sie können gegen bestimmte Datenverarbeitungen widersprechen, sofern an der Verarbeitung kein zwingendes öffentliches Interesse besteht, das die Interessen der betroffenen Person überwiegt, oder keine Rechtsvorschrift zur Verarbeitung verpflichtet (Artikel 21 DSGVO).
Informationen zum Widerrufsrecht, sofern eine Verarbeitung auf Ihrer Einwilligung erfolgt
Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf wirkt erst für die Zukunft; das heißt, durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitungen nicht berührt.
Beschwerderecht
Sie haben das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde im Sinn des Artikels 51 DSGVO über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu beschweren, wenn sie der Ansicht sind, dass ihre personenbezogenen Daten rechtswidrig verarbeitet werden.
Profiling
Ihre Daten werden nicht gesammelt und ausgewertet, um Persönlichkeits-, Verhaltens-, Bewegungsprofile o. Ä. von Ihnen zu erstellen, d. h. es findet
kein Profiling
statt.
Bereitstellungspflicht Ihrer Daten
Sie sind verpflichtet, Ihre personenbezogenen Daten uns gegenüber anzugeben. Diese Verpflichtung ergibt sich aus § 120 SchulG NRW.
Hiermit erkenne ich die Information zum Datenschutz an.
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Angaben zum Kind
Aktenzeichen *
Geburtsdatum des Kindes *
Kombination korrekt?
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Angaben zum Kind
Nachname *
Vorname *
Geschlecht *
divers
weiblich
männlich
Geburtsland des Kindes
Staatsangehörigkeit des Kindes
Straße *
Hausnummer *
Postleitzahl *
Wohnort *
Angaben zur Mutter/Angaben zur ersten erziehungsberechtigten Person
Nachname *
Vorname *
Geburtsdatum *
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Geschlecht *
divers
weiblich
männlich
Straße *
Hausnummer *
Postleitzahl *
Wohnort *
Ich möchte aus besonderen Gründen keine Informationen zur zweiten erziehnungsberechtigten Person angeben.
Angaben zum Vater/Angaben zur zweiten erziehungsberechtigten Person
Nachname *
Vorname *
Geburtsdatum *
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Geschlecht *
divers
weiblich
männlich
Straße *
Hausnummer *
Postleitzahl *
Wohnort *
Angaben zu den Geschwistern
Nachname des zweiten Kindes
Vorname des zweiten Kindes
Geburtsdatum
Geschlecht
divers
weiblich
männlich
+
Nachname des dritten Kindes
Vorname des dritten Kindes
Geburtsdatum
Geschlecht
divers
weiblich
männlich
+
--
Nachname des vierten Kindes
Vorname des vierten Kindes
Geburtsdatum
Geschlecht
divers
weiblich
männlich
+
--
Nachname des fünften Kindes
Vorname des fünften Kindes
Geburtsdatum
Geschlecht
divers
weiblich
männlich
--
Wohnortwechsel
Wurde in den letzten 2 Jahren der Wohnort gewechselt?
Ja
Nein
vorheriger Wohnort *
vorheriger Straße und Hausnummer *
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Aktuelle Betreuungssituation
Ihr Kind besucht zurzeit *
keine Einrichtung
Heilpädagogische Fördereinrichtung
Tagespflege
Kindergarten/Kindertagesstätte
Name der Einrichtung
Zeitpunkt der Betreuung außerhalb der Familie *
Zukünftige Grundschule
Name der zukünftigen Grundschule
Schwangerschaft, Geburt und Entwicklung
Erkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft
Schwangerschaft *
unauffällig
Risikoschwangerschaft
keine Angabe
Geburt *
unauffällig
Risikogeburt
Art der Geburt
Mehrlingsgeburt
Frühgeburt
Art der Geburt
Frühgeburt
Normalgeburt
Zangengeburt
Sectio
Saugglocke
Mehrlingsgeburt
Geburtsgewicht *
Körperlänge *
Geburtswoche *
sonstige Besonderheiten
Sonstige Besonderheiten
Haben Sie Ihr Kind gestillt?
Ja
Nein
Wie lange?
Stillzeit
bis 1 Monat
bis 6 Monate
über 6 Monate
unbekannt
Stillzeit in Monaten
Freies Laufen nach wie vielen Monaten *
Sprachentwicklung *
verzögert
altersgerecht
Kann Ihr Kind sicher Fahrrad fahren? (ohne Stützräder)
Ja
Nein
Kann Ihr Kind sicher schwimmen? (hat es "Seepferdchen" gemacht?)
Ja
Nein
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Sauberkeitserziehung
Ist die Sauberkeitserziehung abgeschlossen?
Ja
Nein
Wie oft nässt Ihr Kind noch ein?
tags
nachts
Anzahl wöchentlich tags
Anzahl wöchentlich nachts
Einkoten?
tags
nachts
Anzahl wöchentlich tags
Anzahl wöchentlich nachts
Medienkonsum
Dauer des täglichen Medienkonsums Ihres Kindes (Smartphone, Tablet, TV, Spielkonsole etc.)
in Minuten *
Krankheiten/Operationen
Kinderkrankheiten
Ja
Nein
Ein Auswahlfeld muss angekreuzt werden.
Masern
Mumps
Röteln
Windpocken
Keuchhusten
Scharlach
Ringelröteln
sonstige Infektionskrankheiten
sonstige Infektionskrankheiten
Chronische Erkrankungen (z.B. Asthma, Allergien, Diabetes)
Ja
Nein
Chronische Erkrankungen
Langzeitmedikation
Ja
Nein
Langzeitmedikation
Operationen
Ja
Nein
Polypenentfernung
Paukenröhrchen
Gaumenmandelentfernung/-verkleinerung
sonstige Operationen
Sonstige Operationen
Unfälle/Verletzungen
Ja
Nein
Unfall/Verletzungen
Sonstige Erkrankungen
Ja
Nein
sonstige Erkrankungen
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Welche Behandlungen/Maßnahmen wurden durchgeführt oder finden zurzeit statt?
Hat Ihr Kind an einer Therapie teilgenommen?
Ja
Nein
Heilpädagogische Frühförderung
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
integrative Förderung im Kindergarten
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
Krankengymnastik
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
Ergotherapie
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
Psychomotorik/Motopädie
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
Logopädie
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
Psychotherapie
Therapeut/Institution *
Beginn *
Ende
sonstige Therapien
Anzahl sonstiger Therapien *
Aufzählung der sonstigen Therapien *
Hilfsmittel (z.B. Brille, Hörgerät etc.)
Hilfsmittel
Regelmäßige Untersuchungen (z.B. Vorsorgeuntersuchungen)
Kinderarzt/Hausarzt
Kinderarzt/Hausarzt
HNO-Arzt/Pädaudiologe
HNO-Arzt/Pädaudiologe
Augenarzt
Augenarzt
sonstige Ärzte
sonstige Ärzte
Besondere Ereignisse im Leben Ihres Kindes
Besondere Ereignisse im Leben Ihres Kindes (z.B. Krankheit, Unfall oder Tod von Familienangehörigen, Freunden, Trennungssituation der Eltern usw.)
Erklärung
Für die Schule wichtige Informationen über mein Kind dürfen mit der Erzieherin / dem
Erzieher im Kindergarten besprochen werden (z. B. Beratung über Fördermöglichkeiten im
Kindergarten-Alltag u. a.)
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Elternfragebogen zur Schuleingangsuntersuchung
Die Beantwortung der nachstehenden Fragen ist
freiwillig
! Diese dienen vorrangig der kommunalen Gesundheitsberichterstattung. Sowohl die Schuleingangsuntersuchung als auch spätere Untersuchungen oder Stellungnahmen sind davon unabhängig. Sie können im Zweifelsfall auch einzelne Fragen unbeantwortet lassen. Ihnen oder Ihrem Kind entstehen daraus selbstverständlich keine Nachteile.
Die Daten werden in anonymisierter Form auch an das Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) zum Zweck der kommunalen und landesweiten Gesundheitsberichterstattung übermittelt. Dies ist eine nachgeordnete Institution im Geschäftsbereich des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen (MAGS NRW). Ihre Mithilfe ist wichtig für eine verbesserte und bürgernahe kommunale und landesweite Gesundheitsplanung im Bereich der Kinder- und Jugendgesundheit.
Bei wem lebt Ihr Kind hauptsächlich?
Familienumfeld
Heim
Pflegeeltern, Adoptiveltern
Großeltern, andere Verwandte
Vater
Mutter
Vater und Partner/in
Mutter und Partner/in
Eltern
keine Angabe
Wie viele Kinder leben insgesamt in Ihrem Haushalt?
Anzahl der Kinder in Ihrem Haushalt
Welche Sprache wird bei Ihnen zu Hause gesprochen?
Deutsch
Andere Sprache
Andere Sprachen
Höchster Schulabschluss
Höchste Schulabschluss der Mutter/der ersten erziehungsberechtigten Person
keine Angabe
noch keinen Schulabschluss
Schule beendet ohne Schulabschluss/kein Schulbesuch
anderer Schulabschluss
Abitur (Gymnasium bzw. EOS, fachgebundene Hochschulreife)
Fachhochschulreife, Abschluss Fachoberschule
Abschluss Polytechnische Oberschule (POS)
Realschulabschluss (Mittlere Reife, Fachoberschulreife)
Hauptschulabschluss/Volksschulabschluss
Höchste Schulabschluss des Vaters/der zweiten erziehungsberechtigten Person
keine Angabe
noch keinen Schulabschluss
Schule beendet ohne Schulabschluss/kein Schulbesuch
anderer Schulabschluss
Abitur (Gymnasium bzw. EOS, fachgebundene Hochschulreife)
Fachhochschulreife, Abschluss Fachoberschule
Abschluss Polytechnische Oberschule (POS)
Realschulabschluss (Mittlere Reife, Fachoberschulreife)
Hauptschulabschluss/Volksschulabschluss
Höchste abgeschlossene Berufausbildung (falls vorhanden)
Höchste abgeschlossene Berufsausbildung der Mutter/der ersten erziehungsberechtigten Person
keine Angabe
noch in beruflicher Ausbildung (Auszubildende/r, Student/in)
Kein beruflicher Abschluss und auch nicht in Ausbildung
Anderer Ausbildungsabschluss
Universität, Hochschule
Fachhochschule, Ingenieurschule
Fachschule (z.B. Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie)
Berufsfachschule, Handelsschule (beruflich-schulische Ausbildung)
Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung)
Höchste abgeschlossene Berufsausbildung des Vaters/der zweiten erziehungsberechtigten Person
keine Angabe
noch in beruflicher Ausbildung (Auszubildende/r, Student/in)
Kein beruflicher Abschluss und auch nicht in Ausbildung
Anderer Ausbildungsabschluss
Universität, Hochschule
Fachhochschule, Ingenieurschule
Fachschule (z.B. Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie)
Berufsfachschule, Handelsschule (beruflich-schulische Ausbildung)
Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung)
Welche der folgenden Angaben zur Berufstätigkeit trifft auf Sie zu?
Berufstätigkeit der Mutter/der ersten erziehungsberechtigten Person
keine Angabe
nicht erwerbstätig (Hausfrau/-mann, Schüler/in, Student/in, Rentner/in usw.)
arbeitslos
Vollzeit beschäftigt plus Unterstützung durch Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
Teilzeit oder stundenweise beschäftigt plus Unterstützung durch Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
vorübergehende Freistellung (z.B. Elternzeit)
Teilzeit oder stundenweise berufstätig
voll berufstätig
Auszubildende/r
Berufstätigkeit des Vaters/der zweiten erziehungsberechtigten Person
keine Angabe
nicht erwerbstätig (Hausfrau/-mann, Schüler/in, Student/in, Rentner/in usw.)
arbeitslos
Vollzeit beschäftigt plus Unterstützung durch Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
Teilzeit oder stundenweise beschäftigt plus Unterstützung durch Arbeitslosengeld II (Hartz IV)
vorübergehende Freistellung (z.B. Elternzeit)
Teilzeit oder stundenweise berufstätig
voll berufstätig
Auszubildende/r
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Kreis Borken
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Burloer Str. 93, 46325 Borken
E-Mail: kjgd@kreis-borken.de
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