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Stadt Köln




Erklärung zum Bezug des kinderbezogenen Anteils im Familienzuschlag
Die Oberbürgermeisterin
Personal- und Verwaltungsmanagement
Telefax   0221 / 221 30228
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
E-Mail
personalundverwaltungsmanagement@stadt-koeln.de
Link zum Merkblatt
Familienstand

1. Beantragung kinderbezogener Familienzuschlag

Für folgende Kinder wird mir oder einer anderen Person Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder eine ähnliche Leistung gewährt. Bitte reichen Sie den aktuellen Kindergeldbescheid mit ein:

Erstes Kind

Lebt das Kind in Ihrem Haushalt?

Zweites Kind

Lebt das Kind in Ihrem Haushalt?
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Drittes Kind

Lebt das Kind in Ihrem Haushalt?

Viertes Kind

Lebt das Kind in Ihrem Haushalt?

Fünftes Kind

Lebt das Kind in Ihrem Haushalt?
Grund für die Antragstellung
Das Kindergeld erhält beziehungsweise erhalten für obengenannte Kinder oder obengenanntes Kind folgende Personen:
Zu K1
Ich selbst
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Zu K2
Ich selbst
Zu K3
Ich selbst
Zu K4
Ich selbst
Zu K5
Ich selbst
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2. Angaben zu Ehepartner*in beziehungsweise Person, mit der die antragsstellenden Person in einer Lebenspartnerschaft lebt

3. Angaben zum öffentlichen Dienst beziehungsweise zur Versorgungsberechtigung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen

Zutreffendes bitte ausfüllen.
3.1 Steht beziehungsweise stand Ihr*e Ehepartner*in im öffentlichen Dienst oder ist nach beamtenrechtlichen Grundsätzen versorgungsberechtigt?
mit
Wochenstunden von
Wochenstunden.
3.2 Steht beziehungsweise stand Ihr*er ehemalige*r Ehepartner*in im öffentlichen Dienst oder ist beziehungsweise war nach beamtenrechtlichen Grundsätzen versorgungsberechtigt?
mit
Wochenstunden von
Wochenstunden.
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3.3 Steht beziehungsweise stand ein anderer Elternteil des Kindes oder der Kinder im öffentlichen Dienst oder ist, beziehungsweise war nach beamtenrechtlichen Grundsätzen versorgungsberechtigt?
mit
Wochenstunden von
Wochenstunden.
Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Ich verpflichte mich, jede in den vorstehend dargelegten Verhältnissen eintretende Änderung meiner zuständigen Dienststelle sofort anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass ich alle Zahlungen, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung ohne rechtlichen Grund zu viel erhalten habe, zurückzahlen muss.
Datum
Unterschrift
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