Persönliche Angaben

Familienname

Vorname

Personalnummer

Dienststelle

Telefon dienstlich

Reisekosten

Voraussichtliche Reisekosten insgesamt

Es wird ein Vorschuss erbeten in Höhe von

Euro

Euro

Auf Kostenerstattung wird verzichtet.

Reiseziel

am / vom

bis

Reisezeitraum

Die Rückfahrt erfolgt

Grund der Reise, gegebenenfalls Unterlagen beifügen

Die Reise soll ausgeführt werden

Bahn oder Bus

ICE

Flugzeug

mit Mietfahrzeug

mit privatem Kraftfahrzeug

mit Dienstfahrzeug

unter Gewährung von Wegstreckenentschädigung nach § 5 Absatz 1 LRKG

als mitreisende Person

von

mit privatem Fahrrad unter Gewährung von Wegstreckenentschädigung nach
§ 5 Absatz 1 LRKG

Gründe für die Nutzung eines Miet- oder Kraftfahrzeugs sowie gegebenenfalls Flugzeug

Mitarbeitervertretungen

Für Personalvertretung

Für Schwerbehindertenvertretung

Die reisende Person ist Personalratsmitglied

Die reisende Person ist Mitglied der Schwerbehindertenvertretung gemäß
§ 96 Absatz 4 und 8 SGB IX

freigestellt

nicht freigestellt

Anzeige einer Reise gemäß § 40
(1) Satz 2 LPVG

Freistellungsantrag gemäß § 42
(2) LPVG

1. Genehmigungsteil der Anzeige

Datum

Dienststelle

wird abweichend von der Anzeige gewährt mit der Maßgabe, dass genutzt wird

ein Flugzeug

ein regelmäßig verkehrendes Beförderungsmittel

ein Dienstwagen

ein privates Kraftfahrzeug nach § 5 Absatz 1 LRKG

ein Mietwagen

Für Gesamtpersonalrat oder Personalrat

Für Schwerbehindertenvertretung

Die angezeigte Maßnahme ist in unserer

Die Schwerbehindertenvertretung
hat zugestimmt.

Sitzung am

beschlossen worden.

Datum

Datum der Unterschrift

Bestätigung der Notwendigkeit der Dienstreise durch Personalvertretung oder Schwerbehindertenvertretung

2. Kreditnachweis

Rechnungsstelle

Datum

Telefonnummer

a)

Die erforderlichen Mittel für die Dienstreise sind verfügbar und vorgemerkt

Betrag

Belegnummer

Euro

b)

Es wird ein Vorschuss auf die Reisekostenvergütung gewährt und zwar

in Höhe von

Euro

Belegnummer

Nachname

Vorname

Unterschrift Kreditverwalter*in

c)

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