Bezirksorientierte Mittel
Antrag auf Zuschussgewährung
Bürgeramt Nippes

Stadt Köln

Bürgeramt Nippes
Neusser Straße 450
50733 Köln

Antrag auf Gewährung eines Zuschusses nach Maßgabe der Richtlinie zur Vergabe bezirksorientierter Mittel gemäß § 37 Absatz 3 Gemeindeordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (GO NW) vom 22. September 2003

Antragstellerin oder Antragsteller

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Ansprechpartnerin oder Ansprechpartner

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E-Mail-Adresse

Faxnummer

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Kontoinhaberin oder Kontoinhaber

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Ort

IBAN

Bezeichnung des Kreditinstitutes

Die Antragstellerin beziehungsweise der Antragsteller erklärt, dass die in diesem Antrag (einschließlich Antragsunterlagen) gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass die Mittel zurückgefordert werden können, wenn nicht in geeigneter Weise deutlich gemacht wird, dass die Mittel von der Bezirksvertretung Nippes bereitgestellt worden sind.

Eine Beschreibung der Maßnahme, Veranstaltung oder Beschaffung und die Darstellung des Kostenrahmens sind beigefügt.

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Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.

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Datum und Unterschrift

Ort und Datum

Rechtsverbindliche Unterschrift

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Anlage zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses

Name oder Bezeichnung der Antragstellerin oder des Antragstellers

Beginn Projekt

Ende Projekt

Ab wann wird der Zuschuss benötigt?

Beschreibung der Maßnahme, Veranstaltung oder Beschaffung

Zur Durchführung des Projektes wird mit folgenden Vereinen, Verbänden, Trägern oder Organisationen zusammengearbeitet:

Eine Kooperation ist aus folgenden Gründen nicht sinnvoll:

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Detailkosten:

Gesamtsumme:

Eigenanteil:

Zuschüsse Dritter:

Fehlbetrag:

Beantragter Zuschuss aus bezirksorientierten Mitteln:

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